Fistule ano-rectale

RCHR (Centre républicain pour le développement de la santé du ministère de la Santé de la République du Kazakhstan)
Version : Protocoles cliniques du Ministère de la Santé de la République du Kazakhstan - 2015

Fistule ano-rectale (K60.5), Fistule rectale (K60.4), Fistule anus(K60.3)

Proctologie, Chirurgie

informations générales

Brève description

Recommandé
Conseil d'Expert
RSE sur le REM « Centre Républicain de Développement Sanitaire »
Ministère de la Santé et du Développement social de la République du Kazakhstan
en date du 10 décembre 2015
Protocole n°19

Paraproctite chronique (fistule anale, fistule rectale)- un processus inflammatoire chronique de la crypte anale, de l'espace intersphinctérien et du tissu pararectal, accompagné de la formation d'un canal fistuleux. Dans ce cas, la crypte concernée est l’ouverture interne de la fistule.
L'ouverture de la fistule externe est le plus souvent située sur la peau de la région périanale, du périnée, de la région fessière, dans le vagin, ou la fistule peut être interne incomplète, c'est-à-dire se termine aveuglément dans les tissus mous.

Nom du protocole : Fistules du rectum.

Code CIM-10 :
K60.3 - Fistule anale
K60.4 - Fistule rectale
K60.5 - Fistule ano-rectale (fistule entre le rectum et l'anus)

Abréviations utilisées dans le protocole :
AG- Hypertension artérielle
Alt- Alanine aminotransférase
AST- Aspartate aminotransférase
CD - Maladie de Crohn
ZAPK- appareil obturateur du rectum
ÉLISA - Test immuno-absorbant lié
IRM - Imagerie par résonance magnétique
UAC - Analyse générale sang
OAM- Analyse d'urine générale
SPK- fistules rectales
Échographie - Échographie
ECG- Électrocardiographie

Date d’élaboration/révision du protocole : 2015

Utilisateurs du protocole : chirurgiens généralistes, coloproctologues, médecins généralistes.

UN	Une méta-analyse de haute qualité, une revue systématique d'ECR ou d'ECR de grande envergure avec une très faible probabilité (++) de biais, dont les résultats peuvent être généralisés à une population appropriée.
DANS	Revue systématique de haute qualité (++) d'études de cohorte ou cas-témoins, ou d'études de cohorte ou cas-témoins de haute qualité (++) avec un très faible risque de biais, ou d'ECR avec un faible (+) risque de biais, le dont les résultats peuvent être généralisés à une population appropriée.
AVEC	Étude de cohorte ou cas-témoins ou essai contrôlé sans randomisation avec un faible risque de biais (+). Dont les résultats peuvent être généralisés à la population concernée ou aux ECR présentant un risque de biais très faible ou faible (++ ou +), dont les résultats ne peuvent être directement généralisés à la population concernée.
D	Série de cas ou étude non contrôlée ou avis d’expert
MPE	Meilleure pratique pharmaceutique.

Classification

Classification clinique
Les fistules rectales sont divisées en :
par morphologie :
· épithélial;
non épithélial.
par rapport à la lumière du rectum :
· complet (il existe une ouverture de fistule interne et externe) ;
· interne incomplet (il n'y a pas de trou externe, il n'y en a qu'un interne).
selon l'emplacement de l'ouverture interne dans le canal anal ou le rectum :
· arrière;
devant;
· latéral.
par rapport au sphincter anal externe :
· intrasphinctérien ;
· transsphinctérien ;
extrasphinctérien.

Les fistules extrasphinctériennes sont divisées en 4 degrés selon leur complexité :
1) premier degré de complexité de la fistule extrasphinctérienne : l'ouverture interne est étroite, sans cicatrices autour, il n'y a pas d'abcès ni d'infiltrats dans les tissus, le parcours est assez droit ;
2) deuxième degré de complexité : il y a des cicatrices au niveau de l'ouverture interne, mais il n'y a pas de changements inflammatoires dans les tissus ;
3) troisième degré de complexité : l'ouverture interne est étroite sans aucune cicatrice autour, mais il existe un processus purulent-inflammatoire dans le tissu ;
4) quatrième degré de complexité : l'ouverture interne est large, entourée de cicatrices, dans le tissu périrectal se trouvent des infiltrats inflammatoires ou des cavités purulentes.

On distingue séparément les fistules rectales de haut niveau, dans lesquelles l'ouverture interne de la fistule est située au-dessus de la ligne dentée, dans la section ampullaire inférieure du rectum.

Image clinique

Symptômes, cours

Critères diagnostiques pour le diagnostic :

Plaintes et anamnèse :

Plaintes :
· la présence d'une fistule externe s'ouvrant sur la peau de la région périanale, du périnée ou de la région fessière ;
· écoulement par l'orifice externe de la fistule, séreux, purulent ou sanguin ;
· écoulement de pus du rectum ;
· infiltrat douloureux périodique dans la région périanale, le périnée ;
inconfort dans l'anus;
· douleur dans l'anus.

Anamnèse:
Ouverture unique ou multiple de paraproctite aiguë, douleur d'origine inconnue au niveau de l'anus et du rectum, ouverture spontanée d'un abcès au niveau de l'anus.

Examen physique
Examen du patient pour chaise gynécologique en position latérale ou genou-coude. Évaluer la présence d'une fistule externe s'ouvrant sur la peau de la zone périanale, du périnée ou de la région fessière.
Un examen digital du rectum révèle une ouverture de fistule et la présence d'infiltrats pararectaux.

Diagnostique

Liste des mesures de diagnostic de base et supplémentaires

Examens diagnostiques de base (obligatoires) effectués en ambulatoire(en cas d'hospitalisation d'urgence, sont réalisés des examens diagnostiques qui n'ont pas été réalisés en ambulatoire) :
· analyse sanguine générale ;
· analyse générale d'urine;

Radiographie de contraste (fistulographie) du trajet de la fistule.

Examens diagnostiques complémentaires réalisés en ambulatoire :
· ECG pour exclure une pathologie cardiaque ;
· radiographie simple des organes thoraciques pour exclure une pathologie du système pulmonaire ;
· sigmoïdoscopie.

La liste minimale des examens à réaliser en cas d'hospitalisation programmée : conformément au règlement intérieur de l'hôpital, en tenant compte de l'arrêté en vigueur de l'organisme habilité dans le domaine des soins de santé.

Examens diagnostiques de base (obligatoires) effectués au niveau hospitalier :
· temps de coagulation du sang ;
· test sanguin biochimique (protéines totales, urée, créatinine, glucose, bilirubine, ALT, AST) ;
· groupe sanguin, facteur Rh ;
· test sanguin pour le VIH ;
· test sanguin pour la syphilis ;
· détermination des marqueurs de l'hépatite B (AgHBs) et C (anti-VHC) ;
· sigmoïdoscopie ;
· tester avec un colorant ;
· examen du trajet de la fistule avec une sonde bouton ;
· examen physique : examen numérique ; détermination du réflexe cutané de la peau périanale ; détermination du ton et des efforts volontaires du PAP.

Examens diagnostiques complémentaires réalisés au niveau hospitalier :
· ECG pour exclure une pathologie cardiaque ;
· radiographie des organes thoraciques pour exclure une pathologie pulmonaire ;
Coloscopie (UD-B);
· fistulographie (UD-V) ;
· échographie avec capteur rectal (UD-V) ;
· tomodensitométrie du bassin et du périnée ;
· imagerie par résonance magnétique du bassin ;

Etudes instrumentales :
· lors de l'anoscopie ou de la sigmoïdoscopie, l'ouverture de la fistule interne est visualisée ;
· avec la fistulographie, on révèle un trajet fistuleux, avec présence de cavités de fuites dans les espaces cellulaires pararectaux, avec une ouverture de fistule interne très localisée, avec des fistules extrasphinctériennes récurrentes en forme de fer à cheval, avec diagnostic différentiel entre une fistule rectale et une fistule pararectale kyste;
· avec échographie avec capteur rectal, incl. en trois dimensions, l'emplacement du trajet de la fistule est déterminé par rapport au sphincter anal, avec clarification de l'emplacement de l'ouverture interne de la fistule ;
· grâce à la tomodensitométrie ou à l'imagerie par résonance magnétique du bassin et du périnée, il est possible d'évaluer la localisation des voies fistuleuses et des cavités chez les patients présentant des complications périanales dans la maladie de Crohn.

Indications de consultation avec des spécialistes :
· thérapeute (cardiologue) - pour la correction de l'hypertension artérielle persistante (AH), de l'insuffisance cardiaque chronique, des arythmies cardiaques.
· endocrinologue - pour le diagnostic et la correction du traitement des maladies du système endocrinien (diabète sucré)
· anesthésiste - si nécessaire, cathétérisme veineux central pour préparer l'intervention chirurgicale.

Diagnostic de laboratoire

Recherche en laboratoire :
Dans le sang périphérique : leucocytose due à une infection bactérienne.

Diagnostic différentiel

Diagnostic différentiel

Non.	Nom du diagnostic	Ouverture de la fistule externe	Ouverture de la fistule interne	Paraproctite aiguë antérieure	Processus inflammatoire dans le rectum
1	Fistule chronique du rectum	dans la zone périanale, le plus souvent un	déterminé dans la zone des cryptes touchées	Oui	Non
2	Inflammation chronique du canal épithélial coccygien	Dans le sillon interfessier, souvent plusieurs	Non	Non	Non
3	Infections spécifiques (tuberculose, actinomycose)	Un peu sur fond de déformation périnéale, la peau de la zone périanale ressemble à un nid d'abeilles	pas toujours	Non	pas toujours
4	Maladies inflammatoires de l'intestin avec complications périanales (maladie de Crohn, colite ulcéreuse)	Oui	Oui	Oui	Oui
5	Kystes pararectaux, tératomes	Oui	Non	Oui	Non
6	Ostéomyélite chronique des os pelviens	Oui	Non	Non	Non

Traitement à l'étranger

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Traitement

Objectifs du traitement :
· excision du trajet de la fistule avec élimination de l'ouverture interne de la fistule ;
· prévention de la récidive de la fistule.

Tactiques de traitement :
Le seul traitement radical des fistules rectales est la chirurgie.

Intervention chirurgicale

Intervention chirurgicale pratiquée en milieu hospitalier

Les types d'opérations les plus courants pour les fistules rectales :.
· excision de la fistule dans la lumière du rectum ;
· excision de la fistule dans la lumière du rectum avec ouverture et drainage des fuites ;
· excision de la fistule dans la lumière du rectum avec suture du sphincter ;
· excision de la fistule avec une ligature élastique ;
· excision de la fistule avec déplacement du lambeau muco-sous-muqueux, muco-musculaire ou rectal de pleine épaisseur dans le canal anal.

Sélection de la méthode de fonctionnement, est principalement déterminé en tenant compte des caractéristiques suivantes :
· localisation du trajet fistuleux par rapport au sphincter anal externe ;
· le degré de développement du processus cicatriciel dans la paroi intestinale, la zone de l'ouverture interne et le long de la fistule ;
· la présence de cavités purulentes et d'infiltrats dans le tissu périrectal.

Contre-indications: maladies graves de divers organes et systèmes au stade de décompensation. S'il est possible d'obtenir une amélioration de l'état après le traitement, une intervention chirurgicale devient alors possible.
Le moment de la chirurgie radicale est principalement déterminé par l’évolution clinique de la maladie.

Traitement non médicamenteux :

Mode:
· le premier jour après l'intervention chirurgicale - alitement strict ;
· le 2-3ème jour après l'intervention chirurgicale - mode II ;
· en outre - avec un déroulement fluide de la période postopératoire - en mode libre.

Régime:
· le premier jour après l'opération - faim ;
· en outre - avec le bon déroulement de la période postopératoire - le tableau n° 15.

Traitement médicamenteux dispensé en milieu hospitalier :
Le traitement médicamenteux est effectué avec l'un des médicaments suivants, selon le tableau.

Liste des médicaments essentiels :

Non.	Nom de l'auberge	dose	multiplicité	mode d'administration	durée du traitement	note	Niveau de preuve
Médicaments antibactériens
1	Ampicilline	0,5 à 1,0 g,	3-4 fois par jour	À l'intérieur, je suis	5-10 jours	groupe de pénicillines semi-synthétiques à large spectre		UN
2	Ceftazidime ou	1g - 2g	2 à 3 fois par jour	je/v et je/m	7-14 jours	Céphalosporines de 3ème génération		UN
3	Céfazoline	1-2g	2 à 3 fois par jour	je/v et je/m	7-10 jours	Céphalosporines de 3ème génération		UN
4	Céftriaxone ou	1-2 ans	1 fois par jour	je/v et je/m	7-14 jours	Céphalosporines de 3ème génération		UN
5	Céfépime	0,5-1g	2-3 fois	i.v. et i.m.	7-10 jours	Céphalosporines de 4ème génération		UN
6	Amikacine ou	10-15mg/kg	2-3 fois	je/v et je/m	3-7 jours je suis	aminosides		UN
7	Gentamicine	80mg	2-3 fois	v/m	7-8 jours	aminosides		DANS
8	Lévofloxacine ou	250-750mg	1 fois par jour	à l'intérieur, i.v.,	7-10 jours	Fluoroquinolones		DANS
9	Ciprofloxacine	250mg-500mg	2 fois	à l'intérieur, par voie intraveineuse	7-10 jours	Fluoroquinolones		UN
10	Métronidazole	500 mg	2 à 3 fois par jour	i/v, à l'intérieur,	7-10 jours	dérivé du nitroimidazole		DANS
1. 11	Azithromycine ou	500mg/jour	1 fois par jour	à l'intérieur	3 jours	Antibiotiques - azalides		UN
2. 12	Clarithromycine	250-500 mg	2 fois par jour	à l'intérieur	10 jours	Antibiotiques macrolides		UN
Analgésiques non narcotiques
13	Métamizole sodique ou	50% - 2ml	1 à 2 fois par jour	je suis	3-4 jours		AVEC
14	Kétoprofène	100-200mg	2-3 fois	je suis	dans les 2-3 jours	pour soulager la douleur	UN
Analgésiques narcotiques
15	Trimépéridine	2%	3-4	je suis	1-2 jours	pour soulager la douleur pendant la période postopératoire	DANS
Agents antifongiques
3. 16	Nystatine	250 000 - 500 000 unités	3-4 fois	à l'intérieur	7 jours		DANS
17	Fluconazole	150mg	1 fois par jour	à l'intérieur	Une fois	pour la prévention et le traitement des mycoses	UN
Antiseptiques
18	Povidone - iode	10%	tous les jours	extérieurement	Comme requis		DANS
19	Chlorhexidine	0,05%		extérieurement	Comme requis	pour traitement peau Et systèmes de drainage	UN
20	l'éthanol,	solution 70% ;	pour le traitement du champ opératoire, les mains du chirurgien	extérieurement	Comme requis	pour traiter la peau	UN
21	Peroxyde d'hydrogène	solution à 1-3%	Comme requis	en externe localement	Selon les indications	oxydant pour le traitement des plaies	UN

Autres types de traitement.

Autres types de services fournis au niveau stationnaire :
· oxygénation hyperbare ;
· détoxification extracorporelle (irradiation UV du sang autologue, plasmaphérèse, hémodialyse, prismaflex).

Indicateurs d'efficacité du traitement :
· élimination de la fistule rectale ;
· normalisation de la fonction du sphincter anal.

Médicaments (ingrédients actifs) utilisés dans le traitement

Azithromycine

Amikacine

Ampicilline

Peroxyde d'hydrogène

Gentamicine

Kétoprofène

Clarithromycine

Lévofloxacine

Métamizole sodique (métamizole)

Métronidazole

Nystatine

Povidone - iode

Trimépéridine

Fluconazole

Chlorhexidine

Céfazoline

Céfépime

Ceftazidime

Céftriaxone

Ciprofloxacine

Éthanol

Hospitalisation

Indications d'hospitalisation indiquant le type d'hospitalisation :

hospitalisation prévue : si vous soupçonnez une fistule rectale.

hospitalisation d'urgence : exacerbation de la paraproctite chronique avec formation d'un abcès.
Il n'est pas conseillé de retarder longtemps un traitement radical, car l'exacerbation peut récidiver ; le processus inflammatoire avec cicatrisation ultérieure de la paroi du canal anal, du sphincter et du tissu pararectal peut conduire à une déformation du canal anal et du périnée et au développement d'insuffisance du sphincter anal.

La prévention

Actions préventives
Un moyen de prévention possible est le traitement chirurgical rapide de la paraproctite aiguë avec un drainage adéquat de la cavité purulente et une surveillance ultérieure de la cicatrisation des plaies.
. Tout d'abord, vous devez vous assurer que les patients, après l'ouverture d'une paraproctite aiguë, comprennent clairement la possibilité d'une cicatrisation incomplète de la plaie avec formation ultérieure d'une fistule ou la possibilité de récidive du processus purulent-inflammatoire dans les tissus pararectaux. .
. Il est nécessaire de s'assurer que les patients, après avoir découvert une paraproctite aiguë, comprennent l'importance d'informer rapidement le médecin de l'apparition de toute manifestation clinique.
. Une mesure possible pour prévenir le développement de la maladie est le traitement rapide des maladies concomitantes de la zone ano-rectale (hémorroïdes, fissure anale, cryptite).

Gestion complémentaire
. En période postopératoire, les patients opérés d'une fistule anale ou rectale nécessitent des pansements réguliers, qui consistent à nettoyer les plaies avec des solutions antiseptiques et à appliquer des bases de pommades hydrosolubles sur la surface de la plaie.
. À ce jour, il n'existe pas de données précises sur la nécessité d'utiliser des médicaments antibactériens pendant la période postopératoire. Il peut être conseillé de réaliser une antibiothérapie après une chirurgie plastique d'une fistule rectale (réduction d'un lambeau de la paroi rectale, excision de la fistule avec suture du sphincter), ainsi qu'en présence d'un processus inflammatoire prononcé dans le les tissus pararectaux et la paroi rectale afin d'accélérer son soulagement.
. La nécessité de ramollir les selles par un régime alimentaire et des laxatifs peut être conseillée après une chirurgie plastique pour fistule rectale.
. Traitement physiothérapeutique complexe - séances quotidiennes de dix minutes d'irradiation ultraviolette, utilisation d'une exposition UHF dans la plage de 40 à 70 W et thérapie par micro-ondes dans la plage de 20 à 60 W.
. Oxygénation hyperbare.
En termes de durée, cette période varie dans la plupart des cas de 7 à 11 jours après l'admission du patient à l'hôpital, et en cas de fistules extrasphinctériennes - jusqu'à 2-3 semaines ou légèrement plus.

Information

Sources et littérature

1. Procès-verbaux des réunions du Conseil d'experts du RCHR du ministère de la Santé de la République du Kazakhstan, 2015
   1. Liste de la littérature utilisée : 1) Aminev A.M. Guide de proctologie. M., 1973 ; vol.3, p.63-345. 2) Dultsev Yu.V., Salamov K.N. Paraproctite. M., 1981. 3) Fedorov V.D., Dultsev Yu.V. Proctologie. M, 1984, pages 136-154, 299-307. 4) Ommer A., ​​​​Herold A., Berg E., et al. Fistules anales cryptoglandulaires. Dtsch Arztebl Int. 2011;108(42):707-713. 5) Bleier J., Moloo H. Prise en charge actuelle de la fistule cryptoglandulaire-in-ano. Monde J Gastroenterol. 2011;17(28):3286-3291. 6) Zanotti C, Martinez-Puente C, Pascual I., et al. Une évaluation de l'incidence de la fistule in-ano dans quatre pays de l'Union européenne. Int J Dis Colorectal. 2007;22 : 1459-1462. 7) Sainio P. Fistula-in-ano dans une population définie. Incidence et aspects épidémiologiques. Ann Chir Gynécologue. 1984;73 : 219-224. 8) Vorobiev G.I. Bases de la coloproctologie. M, 2006, p. 135-152. 9) Shelygin Yu.A., Blagodarny L.A. Annuaire des coloproctologues. Littera, 2012. 10) Becker A., ​​​​​​Koltun L., Sayfan J. Un simple examen clinique prédit la complexité de la fistule périanale. Dis. Colorectal. 2006;8:601-604. 11) Schwartz DA, Wiersema MJ, Dudiak KM et al. Une comparaison de l’échographie endoscopique, de l’imagerie par résonance magnétique et de l’examen sous anesthésie pour l’évaluation des fistules périanales de Crohn. Gastro-entérologie. 2001 ; 121 : 1064-1072. 12) Gonzalez-Ruiz C, Kaiser AM, Vukasin P. et al. Diagnostic physique peropératoire dans la prise en charge de la fistule anale. Suis Surg. 2006;72 :11-15. 13) Weisman R.I., Orsay C.P., Pearl R.K., Abcarian H. Le rôle de la fistulographie dans la fistule-in-ano : rapport de cinq cas. Dis Colon Rectum. 1991 ; 34 : 181-184. 14) Bussen D., Sailer M., Wening S., Fuchs K.H., Thiede A. Wertigkeit der analen Endosonographie in der Diagnostik anorektaler Fisteln. ZentralblChir. 2004 ; 129 : 404-407. 15) Lengyel A.J., Hurst N.G., Williams J.G. Évaluation préopératoire des fistules anales par échographie endoanale. Dis. Colorectal. 2002;4:436-440. 16) Maor Y., Chowers Y., Koller M. et al. Évaluation endosonographique des fistules et abcès périanaux : comparaison de deux instruments et évaluation du rôle de l'injection de peroxyde d'hydrogène. Échographie J Clin. 2005;33 : 226-232. 17) Ratto C, Grillo E, Parello A, Costamagna G, Doglietto G.B. Chirurgie endo-anale guidée par échographie de la fistule anale. Endoscopie 2005;37 : 722-728. 18) Toyonaga T., Matsushima M., Tanaka Y. et al. Analyse microbiologique et échographie endoanale pour le diagnostic de la fistule anale dans le sepsis ano-rectal aigu. Int J Dis Colorectal. 2007;22 : 209-213. 19) Toyonaga T. , Tanaka Y., Song JF et al. Comparaison de la précision de l'examen physique et de l'échographie endoanale pour l'évaluation préopératoire chez les patients atteints de fistule anale aiguë et chronique. Technologie Coloproctol. 2008;12:217-223. 20) Buchanan G.N., Halligan S., Bartram C.I., Williams AB, Tarroni D., Cohen C.R. Examen clinique, endosonographie et imagerie IRM dans l'évaluation préopératoire de la fistule ano : comparaison avec la norme de référence basée sur les résultats. Radiologie. 2004;233 :674-681. 21) Guillaumin E., Jeffrey R.B. Jr., Shea WJ, Asling CW, Goldberg H.I. Maladie inflammatoire périrectale : résultats du scanner. Radiologie. 1986 ; 161 : 153-157. 22) Yousem D.M., Fishman E.K., Jones B. Maladie de Crohn : résultats périanaux et périrectaux au scanner. Radiologie. 1988 ; 167 : 331-334. 23) Sahni V.A., Ahmad R., Burling D. Quelle méthode est la meilleure pour l'imagerie de la fistule périanale ? Imagerie abdominale. 2008;33 :26-30. 24) Schaefer O., Lohrmann C, Langer M. Évaluation des fistules anales par fistulographie IRM par soustraction haute résolution : comparaison avec les résultats chirurgicaux. Imagerie J MagnReson. 2004;19 :91-98. 25) Nelson J., Billingham R. Maladie pilonidale et hidradénite suppurée. Dans : Wolff B.G., Fleshman J.W., Beck D.E., Pemberton J.H., Wexner S.D., éd. Le manuel ASCRS de chirurgie du côlon et rectale. New York : Springer ; 2007 : 228-235. 26) Gaertner W.B., Hagerman G.F., Finne CO., et al. Adénocarcinome anal associé à une fistule : bons résultats avec un traitement agressif. Dis Colon Rectum. 2008;51 : 1061-1067.

Information

Liste des développeurs de protocoles :
1) Abdullaev Marat Shadybaevich - médecin Sciences médicales, professeur à l'entreprise publique d'État à l'hôpital clinique central du département de santé de la ville d'Almaty, directeur et coloproctologue indépendant en chef du ministère de la Santé de la République du Kazakhstan.
2) Enkebaev Marat Kobeiuly - Candidat en sciences médicales, entreprise publique d'État à l'hôpital clinique central du département de santé de la ville d'Almaty, docteur du département de coloproctologie et d'insuffisance chimique aiguë.
3) Marat Alibekovich Kalenbaev - Candidat en sciences médicales, entreprise publique d'État à l'hôpital clinique central du département de santé de la ville d'Almaty, chef du département de coloproctologie et d'insuffisance chimique aiguë.
4) Elmira Maratovna Satbaeva - Candidate en sciences médicales, RSE au PCV « Université nationale médicale du Kazakhstan du nom de S.D. Asfendiyarov », chef du département de pharmacologie clinique.

Conflit d'intérêt: absent.

Réviseurs : Shakeev Kairat Tanabaevich - Docteur en sciences médicales, médecin-chef adjoint de l'hôpital de l'administration médicale du président de la République du Kazakhstan, Astana.

Conditions de révision du protocole : revue du protocole 3 ans après sa publication et à compter de la date de son entrée en vigueur et/ou si de nouvelles méthodes sont disponibles avec haut niveau preuve.

Fichiers joints

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Un défaut muqueux linéaire ou fissure anale (code CIM 10 : K60) est un problème délicat qui cause des désagréments à de nombreuses personnes. La taille de la pathologie peut atteindre 1 à 2 cm et si le traitement est ignoré pendant une longue période, les conséquences peuvent être extrêmement graves, pouvant aller jusqu'à l'infection. Si vous soupçonnez une rupture anale, il est préférable de consulter un spécialiste, car il est plus facile de la traiter au stade initial de son développement.

Types de pathologies

Une fissure anale chez un adulte représente un trouble structurel rectum, et ressemble à une blessure. Le plus souvent, cette maladie touche les hommes d'orientation sexuelle non traditionnelle, lorsque la ligne postérieure et médiane du canal anal est déchirée, et les femmes âgées de 25 à 40 ans (la ligne antérieure est endommagée). Il existe les types suivants :

• Fissure anale aiguë de l'anus. Souvent, une telle formation se développe rapidement, le processus dure environ 1 à 1,5 mois. Souvent, la pathologie guérit d'elle-même et devient parfois chronique.
• La fissure anale chronique est une forme de maladie qui met beaucoup de temps à se développer et qui s'accompagne d'écoulements muqueux et de saignements. Cette pathologie est dangereuse avec des complications si vous ne consultez pas un médecin à temps.

Étiologie et pathogenèse

Le problème est dû à un amincissement de la membrane muqueuse, ce qui entraîne des ruptures suivies de cicatrices sur les tissus. Souvent, dans le contexte du processus, un tubercule « sentinelle » d'une fissure anale se développe - une zone modifiée autour de l'anus. Les raisons du problème incluent :

La cause de cette maladie peut être utilisation fréquente nourriture épicée.

• exercice physique intense;
• nourriture épicée;
• constipation;
• sexe anal;
• dommages mécaniques à la muqueuse;
• les maladies sexuellement transmissibles telles que le VIH et le SIDA ;
• thrombose;
• stade aigu des hémorroïdes;
• accouchement.

Symptômes de la maladie

Les principaux signes d'une fissure anale :

• Spasme du sphincter anal. L'un des premiers symptômes d'une pathologie qui survient lors des selles.
• Sensations douloureuses. Au stade initial, les microfissures font mal lors de la défécation ou de toute manipulation mécanique. Dans le cas d’une fissure chronique, il existe une douleur constante qui survient sans irritation de la zone touchée.
• Démangeaisons et brûlures. Les sous-vêtements synthétiques inconfortables provoquent des démangeaisons au niveau de l’anus. Une fissure profonde provoque l'apparition d'un inconfort prononcé, qui provoque de nombreux problèmes au quotidien et provoque des problèmes psychologiques.
• Des excréments sanglants. En raison de la perturbation de la structure capillaire dans l'anus, il se produit un écoulement rouge qui ne se mélange pas aux matières fécales. Du sang peut apparaître lors de l'effort.

Si vous guérissez les plaies de la fissure anale à un stade précoce après l'apparition des premiers symptômes, vous pouvez éviter les cicatrices tissulaires et le développement de complications.

Caractéristiques du développement de la pathologie pendant la grossesse

L'activité de travail contribue à l'émergence de pathologies.

La plupart des femmes sont confrontées à un problème similaire lorsqu’elles attendent un enfant. La fissure anale interne pendant la grossesse est une complication très courante. Les principales raisons provoquant la pathologie sont la pression excessive du fœtus sur la région pelvienne et les intestins de la mère, ainsi que le travail lui-même. Pendant l'accouchement, la pression sur les intestins augmente, les tissus du périnée sont étirés, une fissure est donc courante. Après quelques jours, une femme peut ressentir des douleurs au rectum lors des selles, mais la pathologie peut généralement être traitée sans problème à l'aide de crème et de suppositoires. Lors de la prescription de médicaments pendant la grossesse et chez les femmes qui allaitent, il est important de prendre en compte la composition afin de ne pas nuire au fœtus ni provoquer d'allergies chez les bébés de moins d'un an.

Le problème peut-il survenir chez les enfants ?

Les fissures anales sont plus fréquentes chez les adultes ; chez les plus jeunes, la pathologie est rare. Les symptômes apparaissent plus souvent à l’âge préscolaire, et les garçons comme les filles sont également touchés. La principale cause du problème chez les enfants est constipation chronique. En règle générale, les fissures sont faciles à traiter et disparaissent d'elles-mêmes une fois la cause fondamentale éliminée. Il suffit généralement de modifier votre alimentation.

Complications possibles

La conséquence la plus dangereuse de la fissure anale est le développement d'une forme aiguë de paraproctite. L'infection par la fissure pénètre dans le tissu pararectal - la zone autour de l'anus, provoquant ainsi une inflammation purulente, souvent accompagnée de démangeaisons et de brûlures. La maladie ne peut être guérie sans chirurgie. Et également dans le contexte de la maladie, les processus suivants se produisent :

La colite peut être une complication de la maladie.

• saignements abondants;
• fistules;
• tubercules « sentinelles » à proximité du site du dommage ;
• colite;
• prostatite, qui se développe chez les hommes.

Procédures de diagnostic

Le diagnostic commence par la collecte des antécédents et des plaintes du patient. Le patient doit décrire clairement les symptômes, après quoi le médecin procédera à un examen externe. L'examen des doigts est exclu afin de ne pas blesser davantage la membrane muqueuse. Souvent, cette pathologie est une conséquence de maladies sexuellement transmissibles et de cancer, c'est pourquoi des analyses de sang et de selles supplémentaires sont prescrites. Pour confirmer le diagnostic de « fissure aiguë », un examen instrumental est effectué - rectomanoscopie et anoscopie.

Thérapie pathologique

Les meilleurs médicaments pour les fissures anales

Un traitement efficace de la fissure anale garantit que la plaie guérit rapidement à la maison. La thérapie comprend l'utilisation de médicaments qui éliminent les symptômes de la maladie, une bonne nutrition, etc. Le médicament sous forme de pommade, de crème et de suppositoire permet de se débarrasser rapidement d'un spasme et de cicatriser une plaie ou. Remèdes courants :

Un médicament efficace avec cette pathologie est l'hépatrombine G.

• "Relief";
• « Proctosane » ;
• "Lévomékol" ;
• suppositoires à la propolis.

Il est important de rappeler que le succès de la guérison dépend de la bonne utilisation des produits. Par exemple, les suppositoires doivent être insérés dans l'anus après la défécation, après avoir préalablement lavé la zone de l'anus. Les pommades sont introduites dans le rectum à l'aide d'un applicateur spécial. Avant de lubrifier la plaie avec le médicament, prenez un bain chaud. Il est préférable de le faire avant de se coucher. Si pendant le traitement les fissures guérissent et n'entraînent pas de complications, aucun antibiotique supplémentaire n'est prescrit. Le traitement non chirurgical dure jusqu'à la guérison complète de la fissure.

Nutrition en cas de maladie

En plus de l'utilisation de médicaments, les patients sont prescrits, ce qui inclut l'utilisation de lait fermenté et de produits à base de plantes. Il est recommandé d'éviter les produits susceptibles de provoquer une formation accrue de gaz afin de prévenir les spasmes du sphincter. Cela vaut la peine d'enrichir votre alimentation avec des carottes, des pruneaux et des betteraves. Dans le même temps, le menu quotidien devrait également inclure des aliments protéinés : viande bouillie, œufs, fromage cottage, ainsi que des glucides - des baies sucrées avec du miel. Nutrition adéquat améliorera non seulement la digestion, mais aidera également à la prévention.

RCHR (Centre républicain pour le développement de la santé du ministère de la Santé de la République du Kazakhstan)
Version : Protocoles cliniques du ministère de la Santé de la République du Kazakhstan - 2017

Fistule ano-rectale (K60.5), Fistule rectale (K60.4), Fistule anale (K60.3)

Pédiatrie, Proctologie, Chirurgie pédiatrique

informations générales

Brève description

Approuvé
Commission mixte sur la qualité des soins de santé
Ministère de la Santé de la République du Kazakhstan
en date du 29 juin 2017
Protocole n°24

Fistule pararectale chronique (paraproctite chronique)- une maladie qui se présente sous la forme d'une inflammation récurrente avec formation d'une fistule pararectale : caractérisée par une ouverture interne dans l'intestin, un trajet fistuleux avec des modifications cicatricielles plus ou moins prononcées dans les tissus, ainsi qu'une ouverture externe sur la peau de le périnée.Chez les enfants, les fistules pararectales ne sont pas rares et sont pour la plupart de caractère congénital. Parfois, ils se forment après une paraproctite aiguë.

PARTIE INTRODUCTIVE

Code(s) CIM-10 :

Date d’élaboration/révision du protocole : 2017

Abréviations utilisées dans le protocole :

AWS	-	malformations ano-rectales
ALT	-	alanine aminotransférase
AST	-	aspartate aminotransférase
APTT	-	thromboplastine partielle activée nouvelle heure
RSE	-	Vitesse de sédimentation
CT	-	Tomodensitométrie
IRM	-	Imagerie par résonance magnétique
MO	-	organisation médicale
Ultrason	-	échographie

Utilisateurs du protocole: médecins généralistes, néonatologistes, pédiatres, chirurgiens pédiatriques.

Échelle du niveau de preuve:

UN	Une méta-analyse de haute qualité, une revue systématique d'ECR ou d'ECR de grande envergure avec une très faible probabilité (++) de biais, dont les résultats peuvent être généralisés à une population appropriée.
DANS	Revue systématique de haute qualité (++) d'études de cohorte ou cas-témoins, ou d'études de cohorte ou cas-témoins de haute qualité (++) avec un très faible risque de biais, ou d'ECR avec un faible (+) risque de biais, le dont les résultats peuvent être généralisés à une population appropriée.
AVEC	Étude de cohorte ou cas-témoins ou essai contrôlé sans randomisation avec un faible risque de biais (+). Dont les résultats peuvent être généralisés à la population concernée ou aux ECR présentant un risque de biais très faible ou faible (++ ou +), dont les résultats ne peuvent être directement généralisés à la population concernée.
D	Série de cas ou étude non contrôlée ou avis d’expert.
MPE	Meilleure pratique clinique.

Classification

Classification

Classement par forme :
· Complet;
· Incomplet.

Classification par profondeur de dommage :
· intrasphinctérien ;
transsphinctérien;
extrasphinctérien.

Diagnostique

MÉTHODES, APPROCHES ET PROCÉDURES DE DIAGNOSTIC

Critères diagnostiques

Plaintes :
présence d'une fistule;
· modifications inflammatoires au niveau de la fistule avec écoulement possible de pus, de mucus ou de contenu intestinal.

Anamnèse de la vie :
· présence de facteurs tératogènes (anémie, maladies infectieuses de la mère au premier trimestre de la grossesse, mauvaises habitudes, consommation médicaments ayant un facteur tératogène et autres) pendant la grossesse ;
· constipation persistante avec fissures de la muqueuse rectale ;
· présence d'une inflammation chronique du tissu pararectal.

Examens physiques :
Inspection générale /perrectum: La présence de l'embouchure de la fistule dans la zone pararétale à différentes positions du cadran conventionnel.

Recherche en laboratoire :
· Analyse sanguine générale- leucocytose, éventuellement anémie, ESR accélérée.
· Analyse d'urine générale- la leucocyturie, due au processus inflammatoire local.
· Chimie sanguine- modifications possibles associées à des pathologies rénales secondaires (valeurs de créatinine, clairance de la créatinine, test de Rehberg, urée) ;
· Culture bactérienne des urines et sensibilité aux antibiotiques- détermination du paysage microbien, détermination de la sensibilité aux antibiotiques afin de mener une antibiothérapie adéquate.
· coagulogramme(temps de prothrombine, fibrinogène, temps de thrombine, APTT) ;
· détermination du groupe sanguin et du facteur Rh.

Etudes instrumentales :
· ECG- exclure une pathologie cardiaque à des fins de préparation préopératoire ;
· ÉchoCG- pour exclure d'éventuelles malformations concomitantes du système cardiovasculaire ;
· Examen échographique des organes abdominaux et des reins- pour exclure d'éventuelles malformations concomitantes du système urinaire ;
· Fistulographie- pour déterminer la taille du niveau de la fistule.
· Imagerie par résonance magnétique (IRM)- peut déterminer plus précisément le niveau et la hauteur de la fistule
· Tomodensitométrie de l'appareil rectum et sphincter en 3D - clarification de la forme et de la taille de la fistule.

Indications de consultation avec des spécialistes :
· consultation d'un neurologue pédiatrique - en cas de troubles de la circulation cérébrale de type hypoxique-ischémique, avec symptômes neurologiques et symptômes d'atteinte du système nerveux central, avec troubles pseudobulbaires ;
· consultation d'un néonatologiste - en présence d'une pathologie concomitante ;
· consultation avec un nutritionniste - lors de la sélection de mélanges nutritionnels ;
· consultation d'un urologue pédiatrique - en cas d'association de défauts du système urinaire ;
· consultation avec un gynécologue pédiatrique - en cas de combinaison de malformations des organes génitaux externes et internes ;
· consultation d'un pneumologue pédiatrique - en présence d'inflammation broncho-pulmonaire induite par reflux, de pneumonie par aspiration, de syndrome broncho-obstructif, d'asthme bronchique, d'apnée ;
· consultation d'un oto-rhino-laryngologiste pédiatrique - pour les pathologies concomitantes des organes ORL ;
· consultation d'un cardiologue pédiatrique - pour cardiomyopathies secondaires, cardites, hémodynamique instable ;
· consultation avec un chirurgien cardiaque - pour exclure les malformations cardiaques congénitales ;
· consultation avec un réanimateur - précoce période postopératoire en unité de soins intensifs, soins intensifs ;
· consultation avec un pédiatre spécialiste de la tuberculose - si un processus tuberculeux spécifique est suspecté.

Algorithme de diagnostic :(schème)

Diagnostic différentiel

Diagnostic différentiel et justification d’études complémentaires :

Diagnostic	Justification du diagnostic différentiel	Enquêtes	Critères d'exclusion du diagnostic
Fistule N	la présence d'une fistule dans le vestibule ou dans la cavité vaginale	Inspection générale Perrectum	1-A l'examen, une fistule est constatée dans le vestibule ou dans la cavité vaginale 2- Écoulement fécal d'une fistule pathologique 3-Seules les filles tombent malades
Fistule pararectale chronique	La présence d'une fistule pathologique dans la zone pararectale à différentes positions du cadran conventionnel	Inspection générale Perrectum	1-A l'examen, la fistule se retrouve dans la zone pararectale 2-Écoulement principalement pathologique à caractère inflammatoire 3-Les filles comme les garçons tombent malades

Traitement à l'étranger

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Traitement

Médicaments (ingrédients actifs) utilisés dans le traitement

Traitement (clinique externe)

TACTIQUES DE TRAITEMENT EXTERNE

Traitement non médicamenteux :
· Mode libre.
· Tableau - par âge

M.traitement médical- en fonction de la gravité de la maladie et des symptômes cliniques selon les principes de la PCIME.

Le traitement au stade préhospitalier dépend de la présence d'un syndrome particulier survenant chez un patient particulier.
· Le syndrome anémique nécessite un traitement substitutif par une suspension d'érythrocytes leucofiltrés d'un seul groupe en cas de diminution conformément à l'arrêté sanguin n° 666, annexe 417.
· Syndrome hémorragique - arrêt du saignement, traitement substitutif par un thromboconcentré leucofiltré et inactivé par le virus en un seul groupe. En cas de déficit en facteurs plasmatiques de la coagulation et de syndrome CIVD, transfusion de FFP.
· La présence de complications infectieuses - un traitement antibactérien et antifongique adéquat.

Liste des médicaments essentiels ;
· céfuroxime;
· la ceftazidime ;
la ceftriaxone;
· amikacine;
· gentamicine;
métronidazole;
· fluconazole ;
· analgine 50 % ;
Diphénhydramine 1% ;
· éthamsylate.

Liste des médicaments complémentaires :
· albumine 10,20% ;
· glucose 5%,10%,15% ;
· furosémide.

Intervention chirurgicale: Non.

Gestion complémentaire: observation ambulatoire par un chirurgien du lieu de résidence pendant 3 ans.

· défécation quotidienne une ou deux fois ;
· degré minimal d'encoprésie ;
· envie de déféquer ;
· pas de récidive de fistule.

Traitement (hospitalisé)

TACTIQUES DE TRAITEMENT AU NIVEAU DES PATIENTS HOMOLOGIQUES : le traitement chirurgical est effectué au niveau des patients hospitalisés.

Traitement non médicamenteux:
· Le régime en salle est préférable : au début de la période postopératoire, au chevet.
· Régime - tableau selon l'âge.
· Nutrition améliorée - un régime riche en calories avec une quantité de protéines une fois et demie supérieure à celle des normes d'âge, enrichi, riche en minéraux ; Lors de la prescription de glucocorticoïdes, l'alimentation est enrichie d'aliments contenant beaucoup de sels de potassium et de calcium.
· Le cathéter central est entretenu par du personnel médical qualifié.
· Les pansements sont effectués quotidiennement 2 à 3 fois par jour.
· Il est fondamental de sécher constamment la plaie postopératoire pour éviter la séparation des sutures délicates du périnée.

M.traitement médical: en fonction de la gravité de la maladie et des symptômes cliniques.
Le traitement au stade de la préparation à l'intervention chirurgicale dépend de la présence d'un syndrome particulier survenant chez un patient particulier.
· Le syndrome anémique nécessite un traitement substitutif par une suspension pneumatique leucofiltrée à un seul groupe lorsqu'il diminue conformément à l'arrêté sanguin n° 666, annexe 417.
· Syndrome hémorragique - arrêt du saignement, traitement substitutif par un concentré plaquettaire leucofiltré et inactivé par le virus en un seul groupe. En cas de déficit en facteurs plasmatiques de la coagulation et de syndrome CIVD, transfusion de FFP.
· Présence de complications infectieuses - thérapie antibactérienne, antifongique, thérapie antivirale adéquate

№ p/p	Nom du médicament		Voies d'administration	Dose et fréquence d'utilisation (nombre de fois par jour)		Durée d'utilisation (nombre de jours)
Agents antibactériens :antibiotiques b-lactamines et autres agents antibactériens (les antibiotiques sont sélectionnés en fonction de la sensibilité du microbe)
1.	Céfuroxime (UD-B)		Par voie intramusculaire, intraveineuse.	Pour les nouveau-nés, la dose quotidienne de céfuroxime est de 30 à 60 mg pour 1 kg de poids corporel de l'enfant toutes les 6 à 8 heures. Pour les enfants de la première année de vie et plus, la dose du médicament est de 30 à 100 mg pour 1 kg de poids corporel par jour toutes les 6 à 8 heures.		10
2.	Ceftazidime (UD-B)		Par voie intramusculaire, intraveineuse.	La posologie pour les enfants est la suivante : jusqu'à deux mois - 30 mg par kg de poids corporel par voie intraveineuse, divisé en deux fois ; de deux mois à 12 ans - 30 à 50 mg par kg de poids corporel par voie intraveineuse, répartis en trois fois.		10
3.	Ceftriaxone (UD-B)		Par voie intramusculaire, intraveineuse.	Dose pour un nouveau-né jusqu'à l'âge de deux semaines : une fois par jour 20 à 50 mg/kg de poids corporel ; nourrisson et jeune enfant (15 jours à 12 ans) : une fois par jour 20 à 80 mg/kg ; adolescents ayant un poids corporel Pour les corps de plus de 50 kg, une posologie « adulte » est prescrite : une fois par jour, 1 à 2 grammes. La dose quotidienne maximale est de quatre grammes.		10
4.	Amikacine (UD - V)		Par voie intramusculaire, intraveineuse.	L'amikacine est administrée par voie intramusculaire ou intraveineuse toutes les 8 heures à raison de 5 mg/kg ou toutes les 12 heures à raison de 7,5 mg/kg. Pour les infections bactériennes non compliquées affectant les voies urinaires, l'utilisation d'Amikacine 250 mg toutes les 12 heures est indiquée. Pour les nouveau-nés prématurés, le médicament commence à être administré à la dose de 10 mg/kg, après quoi ils passent à une dose de 7,5 mg/kg, administrée toutes les 18 à 24 heures. Lorsqu'il est administré par voie intramusculaire, le traitement dure 7 -10 jours, lorsqu'il est administré par voie intraveineuse - 3-7 jours .		10
5.	Gentamicine (UD - B)		Par voie intramusculaire, intraveineuse.	IM, IV, local, sous-conjonctival. La dose est réglée individuellement. Lorsqu'elle est administrée par voie parentérale, la dose quotidienne habituelle pour les maladies gravité modérée pour les adultes ayant une fonction rénale normale, la même dose pour l'administration IV et IM est de 3 mg/kg/jour, la fréquence d'administration est de 2 à 3 fois par jour ; pour les infections graves - jusqu'à 5 mg/kg (dose quotidienne maximale) en 3-4 doses. La durée moyenne du traitement est de 7 à 10 jours. Les injections IV sont effectuées pendant 2-3 jours, puis passent à l'administration IM. Pour les infections des voies urinaires, la dose quotidienne pour les adultes et les enfants de plus de 14 ans est de 0,8 à 1,2 mg/kg. Il est prescrit aux jeunes enfants uniquement pour des raisons de santé en cas d'infections graves. La dose quotidienne maximale pour les enfants de tout âge est de 5 mg/kg.		7
7.	Métronidazole (UD-B)		Par voie intraveineuse.	Enfants de 2 à 5 ans – 250 mg/jour ; 5-10 ans - 250-375 mg/jour, plus de 10 ans - 500 mg/jour. La dose quotidienne doit être divisée en 2 prises. La durée du traitement est de 10 jours. Enfants de moins de 1 an - 125 mg/jour, 2-4 ans - 250 mg/jour, 5-8 ans - 375 mg/jour, de plus de 8 ans - 500 mg/jour. (en 2 prises).		10
Médicaments antifongiques (pour la prévention de la dysbactériose)
11.	Fluconazole (UD-B)		Par voie intraveineuse.	Avec administration intraveineuse de fluconazole aux enfants atteints de candidose de la peau et des muqueuses à raison de 1 à 3 mg/kg Pour les mycoses invasives, la dose est augmentée à 6 - 12 mg/kg.		10
Thérapie symptomatique
12.	Albumine 10%.(UD - C)		Par voie intraveineuse.	Goutte-à-goutte IV pour choc chirurgical, hypoalbuminémie, hypoprotéinémie. Chez l'enfant, l'albumine est prescrite à raison de 3 ml/kg de poids corporel maximum par jour. (Selon indications)		Selon les indications
13.	Albumine 20%.(UD - C)		Par voie intraveineuse.	Une dose unique pour les enfants est de 0,5 à 1 g/kg. Le médicament peut être utilisé chez les prématurés. (Selon indications)		Selon les indications
15.	Furosémide (UD - B)		Par voie intramusculaire, intraveineuse.	Dose quotidienne moyenne par voie intraveineuse ou injection intramusculaire chez les enfants de moins de 15 ans - 0,5-1,5 mg/kg.		Selon les indications
16		Étamsylate (UD-S)	Par voie intramusculaire, intraveineuse.	À l'intérieur, par voie intraveineuse, par voie intramusculaire. Le schéma posologique est défini individuellement en fonction des indications. Les enfants se voient prescrire une dose de 10 à 15 mg/kg/jour en 3 à 4 prises.	4-6
17		Analgine 50%	Par voie intramusculaire, intraveineuse.	Les enfants reçoivent à raison de 0,1 à 0,2 ml d'une solution à 50 % ou de 0,2 à 0,4 ml d'une solution à 25 % pour 10 kg de poids corporel.	3-5
18		Diphenhydramine 1%	Par voie intramusculaire, orale	IM - 1 à 5 ml de solution à 1%. Par voie orale - 0,025-0,05 g (enfants - 0,01-0,03 g) 1 à 3 fois par jour. Cours - 10-15 jours.	3-5
19		Furazidine (UD-D)	À l'intérieur	Prenez les comprimés par voie orale avec les repas. Il est recommandé de manger des aliments riches en protéines (pour acidifier les urines). Dans le schéma thérapeutique, 2 comprimés (100 mg) sont prescrits 4 fois par jour le premier jour, puis 2 comprimés (100 mg) 3 fois par jour. En pédiatrie, il est prescrit sur la base d'une dose de 5 à 7 mg/kg/jour. Si un traitement à long terme est prévu pour les enfants, la posologie est réduite à 1-2 mg/kg/jour. La durée du traitement dure de 7 à 8 jours. 10 à 15 jours après la prise du dernier comprimé, le traitement est répété si nécessaire.	Selon les indications

Intervention chirurgicale:
1) Méthode d'intussusception pour éliminer la fistule périrectale selon A.I. Lenyushkin.
Les indications: présence d'une large fistule périrectale
Contre-indications : récidive de la fistule

2) Excision en forme de cuvette d'une fistule pararectale.
Les indications: récidive de la fistule
Contre-indications : la présence d'un processus inflammatoire dans la région pararectale

3) Dissection de la fistule périrectale
Les indications: rechute 2 fois ou plus
Contre-indications : Non

Gestion complémentaire:
· en l'absence de récidive de la fistule, observation ambulatoire par un chirurgien pendant 3 ans ;
· en cas de rechute, hospitalisation au service de chirurgie pour un traitement chirurgical répété au plus tôt 6 mois.

Indicateurs d'efficacité du traitement :
pas de récidive de fistule

Hospitalisation

INDICATIONS D'HOSPITALISATION, INDIQUANT LE TYPE D'HOSPITALISATION

Indications d'hospitalisation planifiée :
· Présence d'une fistule pathologique dans la zone pararectale.

Indications d'hospitalisation d'urgence :
· processus aigu de paraproctite ;
· hyperthermie

Information

Sources et littérature

1. Procès-verbaux des réunions de la Commission mixte sur la qualité des services médicaux du ministère de la Santé de la République du Kazakhstan, 2017
   1. 1) Ashcraft KW. Titulaire T.M. 2010 pages 503-504. 2) Lenyushkin A.I., Komissarov I.A. Coloproctologie pédiatrique. – M., 2009. – 398 p. 3) Ormantaev K.S. Akhparov N.N. Aipov R.R. 2011 page 72 Atlas des malformations ano-rectales. 4) Lenyushkin A.I., Lukin V.V., Okulov E.A. Malformations ano-rectales // Bulletin. pour les médecins. – M, 2004. - N° 2 (42). – P.19-31. 5) Aipov R.R. Enjeux actuels de la classification des malformations ano-rectales chez l'enfant. Pédiatrie et chirurgie pédiatrique du Kazakhstan, 2008 - n° 2, pp. 30-32 6) Ormantaev K.S., Akhparov N.N., Aipov R.R. Atlas des malformations ano-rectales de l'enfant. – Almaty, 2011, 176 p. 7) Tursunkulov B.Sh. Améliorer le diagnostic et le traitement chirurgical des enfants atteints de malformations ano-rectales : mémoire. ...candidat en sciences médicales. – Almaty, 2006. - 89 p. 8) Watanabe Y, Ikegami R, Takasa K Images tomodensitométriques tridimensionnelles du muscle pelvien dans les malformations ano-rectales. // J Pediatr Surg. - 2005. - N° 40. – P.1931-1934. 9) Alberto Pena MD. , Marc LevittM.D, « Le traitement des malformations ano-rectales » 10) Grand ouvrage de référence des médicaments. Edité par Ziganshina L.E.

Information

ASPECTS ORGANISATIONNELS DU PROTOCOLE

Liste des développeurs de protocoles avec informations de qualification :
1) Akhparov Nurlan Nurkinovich - Docteur en sciences médicales, chef du département de chirurgie de l'entreprise d'État républicaine "Centre scientifique de pédiatrie et de chirurgie pédiatrique".
2) Akhtarov Kakhriman Makhmutzhanovich - docteur du département de chirurgie de l'entreprise d'État républicaine "Centre scientifique de pédiatrie et chirurgien pédiatrique".
3) Aflatonov Nurzhan Bakhytbekovich - docteur du département de chirurgie de l'entreprise d'État républicaine "Centre scientifique de pédiatrie et de chirurgie pédiatrique".
4) Rustemov Dastan Zeinollaevich - médecin du service de chirurgie pédiatrique de la branche du Centre scientifique national de la maternité et de l'enfance des FC "UMC", Astana.
5) Mazhitov Talgat Mansurovich - Docteur en sciences médicales, professeur du département de pharmacologie clinique et stage de JSC " Université de médecine Astana", pharmacologue clinicien.

Divulgation d’absence de conflit d’intérêt : Non

Liste des évaluateurs:
1) Nabiev Zohir Narzuloevich - Docteur en sciences médicales, professeur, directeur du Centre scientifique et clinique de pédiatrie et de chirurgie pédiatrique, Tadjikistan.
2) Tursunkulov Bakhtiyar Shakhaidarovich - candidat en sciences médicales, chirurgien pédiatrique, centre médical"Rakhat".

Conditions de révision du protocole : revue du protocole 5 ans après sa publication et à compter de la date de son entrée en vigueur ou si de nouvelles méthodes avec un niveau de preuve sont disponibles.

Fichiers joints

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Abcès ano-rectal. Abcès cryptoglandulaire.

CODE CIM-10

K61. Abcès de l'anus et du rectum.

IMAGE CLINIQUE

Lors du passage au stade chronique, la paraproctite chez les enfants se présente sous forme de variantes fistuleuses et non fistuleuses.

La variante fistule représente 95 % des cas. On la retrouve rarement sous la forme « classique », caractérisée par une ouverture interne dans l'intestin, un trajet fistuleux avec des modifications cicatricielles plus ou moins prononcées dans les tissus, ainsi qu'une ouverture externe dans la peau du périnée (Fig. .28-11). Ce type de fistule ne se rencontre que chez les enfants plus âgés et chez les nourrissons, l'ouverture externe en tant que telle est généralement absente. Après la phase de maturation, qui dure jusqu'à 3-4 semaines, après l'ouverture de l'abcès périrectal, commence la phase de maturité. Dans ce cas, une fistule se forme sur la base d'une communication déjà existante avec le rectum et un abcès se produit Etape intermédiaire dans sa formation. Il y a tout lieu de croire qu'une certaine proportion de fistules de ce type ont une base congénitale. Au tout début de la période postnatale, certains d'entre eux ont pendant une courte période la forme d'internes incomplets (s'ouvrant uniquement dans la lumière intestinale) sans manifestations cliniques, mais ensuite, en raison de l'inflammation qui en résulte, ils se transforment en complets, parfois situés symétriquement.

Riz. 28-11. Paraproctite chronique avec fistules simples multiples chez un nourrisson.

Les symptômes sont caractérisés par des exacerbations périodiques et strictement locales du processus inflammatoire. Sur le site de l'ouverture externe précédemment existante, une petite quantité de liquide purulent s'accumule, recouverte d'un mince film épidermique. Ce film se détruit facilement, une ou deux gouttes de pus sortent, puis pendant plusieurs jours un faible écoulement séreux-purulent sort par l'ouverture fistuleuse. La douleur et l'hyperémie autour de l'ouverture de la fistule sont modérées. Après un court laps de temps, la fistule se referme. Les intervalles entre ces « exacerbations » peuvent durer de plusieurs semaines à plusieurs mois, voire plusieurs années. L'état général de l'enfant est satisfaisant. Il convient de noter que, malgré les exacerbations répétées, l'apparition de nouvelles branches-branches de fistule ou de nouvelles ouvertures de fistule externes ne se produit pas; parfois, après une série de rechutes, la fistule ne se fait pas sentir pendant longtemps. Apparemment, l'ouverture interne de la fistule est pratiquement oblitérée ou a des dimensions microscopiques, de sorte que la réinfection à travers elle est minime.

Selon les statistiques, parmi toutes les pathologies proctologiques, la paraproctite se classe au 4ème rang en termes de prévalence. La maladie est souvent diagnostiquée chez les hommes.

La paraproctite (code CIM-10 - K61) fait référence à un processus inflammatoire aigu ou chronique survenant dans le tissu adipeux entourant le rectum. Souvent, la pathologie s'accompagne d'hémorroïdes et survient lorsque des agents pathogènes pénètrent à travers la peau affectée de la région anale. Si des signes de la maladie apparaissent, vous devez absolument consulter un médecin pour un diagnostic et un traitement ultérieur.

Classification

Selon la classification, la paraproctite est divisée en plusieurs types selon la forme de son apparition, la cause de son apparition et la localisation de la lésion. Selon l'évolution de la maladie, elle peut être aiguë ou chronique. Quelle que soit la classification de la paraproctite aiguë, elle représente le caractère qui s'est formé pour la première fois chez le patient. À leur tour, les médecins identifient plusieurs formes différentes de cette maladie. Selon la classification des paraproctites par localisation, les médecins distinguent les types suivants :

• rectal;
• sous-muqueuse;
• sous-cutané;
• ischiorectal;
• nécrotique;
• pelvio-rectale.

Toutes ces formes ont leurs manifestations spécifiques, dont il faut tenir compte lors du diagnostic. La paraproctite sous-cutanée, dont une photo démontre la particularité de la pathologie, se caractérise par la présence d'une inflammation purulente tissu sous-cutané zone périanale, qui, avec un traitement rapide, a un pronostic favorable.

Avec la paraproctite ischio-rectale, un processus purulent-inflammatoire se produit dans la fosse rectale. La forme sous-muqueuse est caractérisée par le fait que l'inflammation se produit dans la couche sous-muqueuse du canal rectal. Dans le type de maladie pelviorectale, la zone de lésion purulente est localisée à l'intérieur du bassin.

La forme nécrotique aiguë est considérée comme l'une des plus graves, car elle provoque des lésions tissulaires nécrotiques importantes et se caractérise par une progression fulgurante. Selon la classification de la paraproctite par étiologie, on distingue les types suivants :

• spécifique;
• non spécifique;
• anaérobie;
• traumatique.

Le type de pathologie chronique se caractérise par le fait que l'inflammation affecte la quasi-totalité de l'espace périrectal et les tissus environnants. La maladie se caractérise par une évolution longue avec des périodes d'exacerbation et de rémission, entraînant la formation de fistules. La forme chronique se développe toujours dans le contexte d'une lésion aiguë avec un traitement inapproprié ou inadéquat.

En conséquence, des fistules se forment, qui ne guérissent pas très longtemps et combinent la cavité de l'abcès périrectal avec d'autres organes ou s'ouvrent vers l'extérieur. Selon la classification des paraproctites chroniques, on distingue les types complets et incomplets, ainsi que les fistules internes ou externes. De plus, leur emplacement peut différer. En plus de cela, il y a différentes sortes paraproctite, qui sont divisées selon leur localisation exacte par rapport au sphincter. C'est pourquoi des fistules telles que :

• extrasphinctérien;
• intrasphinctérien ;
• transsphinctérien.

Selon les médecins, le plus raison commune l'apparition d'une forme chronique de la maladie - traitement inapproprié et consultation tardive d'un médecin. C'est pourquoi, si vous présentez des symptômes de la maladie, vous devez immédiatement consulter un médecin pour un traitement.

Causes

La principale cause de la maladie sont les agents pathogènes qui pénètrent par le rectum. Toutes les blessures domestiques, les plaies ainsi que les interventions chirurgicales sur la membrane muqueuse peuvent provoquer une infection. De plus, les bactéries peuvent pénétrer par la sinusite et les caries. Avec le flux lymphatique et sanguin, les agents pathogènes de la zone d'inflammation sont transportés vers d'autres tissus et organes.

Une autre façon dont les bactéries peuvent pénétrer est de bloquer le canal de la glande anale. Quel que soit le type de paraproctite, des facteurs tels qu'une mauvaise alimentation, la présence de processus inflammatoires et un mode de vie sédentaire contribuent à la formation de la maladie. Les facteurs provoquants supplémentaires comprennent :

• diabète;
• système immunitaire affaibli;
• rapports sexuels anaux;
• athérosclérose vasculaire;
• fissures dans la région anale.

Dans les cas particulièrement graves, l’inflammation affecte plusieurs zones situées à proximité des intestins.

Principaux symptômes

La forme aiguë de la maladie se caractérise par une apparition soudaine et une intensité de manifestation. Les symptômes externes de la paraproctite (des photos sur ce sujet sont présentées dans l'article) dépendent en grande partie de la localisation de la pathologie, de la zone endommagée, des caractéristiques de l'agent pathogène, ainsi que de la capacité de résistance du corps. Certaines manifestations cliniques courantes sont observées dans tous les types de cette maladie. Ceux-ci inclus:

• symptômes d'empoisonnement;
• hyperémie et fièvre;
• problèmes de selles;
• douleur dans la région anale.

Chaque forme de dommage est caractérisée par certains symptômes. Avec la paraproctite sous-cutanée, les symptômes, dont une photo permet de déterminer la nature spécifique de l'inflammation, s'expriment sous la forme d'une rougeur sévère de la peau, d'un compactage des tissus, d'un gonflement, d'une douleur à la palpation, ainsi que d'une incapacité à s'asseoir. normalement. La zone touchée change immédiatement, ce qui oblige le patient à consulter immédiatement un médecin.

Les symptômes de la forme iléorectale sont également non spécifiques, et ce n'est qu'après une semaine de maladie que l'on peut remarquer des signes tels que :

• gonflement;
• rougeur de la peau;
• asymétrie des fesses.

La paraproctite chronique (nous ne pouvons pas fournir de photo pour des raisons esthétiques) se caractérise par la formation d'une fistule. C'est une sorte de formation avec un canal sortant. Le contenu purulent est libéré par l'abcès situé sur le site. Lorsque la pathologie est compliquée, des formations supplémentaires se forment.

Maladie chez les enfants et les femmes enceintes

Les enfants reçoivent également périodiquement un diagnostic de paraproctite, mais il n'est pas toujours possible de reconnaître l'évolution de la pathologie à temps. Il convient de noter que cette maladie survient principalement en raison de microtraumatismes, de stagnation excréments, ainsi que les blocages avec des sécrétions visqueuses. La classification des paraproctites étant assez étendue, il est nécessaire de réaliser un diagnostic pour exclure la présence d'un abcès périnéal.

Parmi les principaux signes figurent l'anxiété et les pleurs injustifiés, l'augmentation de la température, la présence de compaction et de rougeurs près de l'anus. En cas de formation de fistule, un écoulement purulent peut être présent.

Dans certains cas, la formation de paraproctite chez la femme enceinte est possible, ce qui peut avoir un effet très néfaste sur l'état du fœtus, surtout s'il y a une formation purulente au cours du premier trimestre de la grossesse. Dès l’apparition des premiers signes, vous devez consulter un médecin qui déterminera la gestion de la grossesse et les tactiques de traitement.

Il est impératif de comprendre exactement quelle est la classification, le tableau clinique, le diagnostic et le traitement de la paraproctite afin de prévenir le développement de complications dangereuses. Le diagnostic de la maladie implique :

• collecte de plaintes;
• examen de la zone rectale et du périnée ;
• palpation de la zone de l'abcès;
• examen de l'anus;
• recherche en laboratoire;
• sonder la fistule;
• tomographie;
• fistulographie;
• échographie.

Pour poser avec précision un diagnostic correct, un spécialiste expérimenté n'aura qu'à recueillir l'anamnèse et les plaintes existantes. Cependant, dans les cas complexes, des techniques de diagnostic supplémentaires sont nécessaires. Il est souvent nécessaire de différencier la paraproctite des autres maladies, car au début de son évolution, elle ne présente aucun traits caractéristiques.

Caractéristiques du traitement

Quelle que soit la classification de la paraproctite, le traitement repose principalement sur la chirurgie. Pour ce faire, le médecin ouvre la formation purulente, la draine et l'enlève. Seulement cela permettra une guérison complète.

La forme chronique est principalement traitée de manière conservatrice en cas d'exacerbation du processus inflammatoire. Ceci est fait pour éliminer l'abcès. Le patient se voit également prescrire des antibiotiques et une thérapie physique. La guérison complète se produit au bout d’environ 5 semaines, sous réserve du strict respect de toutes les recommandations du médecin.

Traitement médical

L'utilisation d'antibiotiques est une étape obligatoire dans le traitement de la paraproctite. Ils peuvent être utilisés de manière systémique et locale. Dans les cas aigus de la maladie, un traitement antibactérien peut être prescrit après une paraproctite, car cela évitera le développement de complications après la chirurgie. En cas de maladie chronique, des antibiotiques peuvent être prescrits lors de la préparation préopératoire et en période postopératoire.

Parmi les principaux médicaments utilisés pour le traitement figurent la gentamicine, le céfotaxime et le métronidazole. Il convient de noter que les médicaments antibactériens systémiques ne sont pas utilisés pour traiter tous les patients. Ces produits peuvent également être utilisés sous forme de poudres, de pommades et de crèmes. L'utilisation locale d'agents antibactériens permet d'accélérer le processus de guérison et de prévenir l'apparition de complications infectieuses. Des médicaments tels que Levomekol ou Levosin sont souvent prescrits. Ces médicaments sont appliqués directement sur la plaie, prétraitée avec un antiseptique 2 fois par jour. D'en haut, vous devez couvrir la plaie avec un bandage de gaze.

Chirurgie

Lors du traitement de la paraproctite, la chirurgie est considérée comme la méthode principale. Lors d'une intervention chirurgicale sous anesthésie péridurale ou anesthésie générale, le médecin ouvre l'abcès, procède ensuite au drainage de cette zone, puis détecte le trajet fistuleux et la crypte atteinte, ainsi que leur élimination.

L'opération est réalisée dans un établissement médical spécialisé et cette procédure nécessite un chirurgien hautement qualifié, une vaste expérience et une bonne connaissance de l'anatomie.

Physiothérapie

Les techniques physiothérapeutiques sont largement utilisées dans la forme aiguë de la maladie en période postopératoire, ainsi que dans l'évolution chronique de la maladie. Des techniques physiothérapeutiques peuvent être utilisées en préparation à une intervention chirurgicale pour réduire le processus inflammatoire et détruire les agents pathogènes. Les techniques de physiothérapie les plus efficaces sont :

• irradiation ultraviolette dans la zone touchée ;
• électrophorèse;
• thérapie magnétique;
• électrophorèse;
• irradiation avec des rayons infrarouges.

Lors du traitement physiothérapeutique de la paraproctite, les avis des patients sont très bons, car de telles techniques permettent d'éliminer très rapidement les troubles existants.

Vous pouvez traiter la paraproctite à la maison en utilisant des remèdes populaires. Cependant, il convient de rappeler qu'une opération est nécessaire au préalable, puisqu'il s'agit d'une pathologie chirurgicale. Remèdes populaires peut être utilisé en complément du traitement primaire. De plus, vous devez d'abord consulter votre médecin.

Vous pouvez arrêter l'inflammation en utilisant des moyens tels que :

• jus ou infusion de baies de sorbier rouge ;
• infusion d'achillée millefeuille, de sauge et de camomille;
• tisanes;
• teinture de calendula;
• bains au sel marin.

Le jus ou l'infusion de sorbier rouge doivent être pris quotidiennement 3 fois par jour avant de manger. Le sorbier des oiseleurs possède des propriétés anti-inflammatoires prononcées et se distingue également par ses effets antibactériens, antimicrobiens et anti-inflammatoires.

La teinture de calendula peut être appliquée sur la sortie externe de la fistule pour la désinfection. Les bains avec mumiyo ont également un bon effet. Pour les préparer, vous devez dissoudre les comprimés de momie dans eau chaude, et quand la solution est à la hauteur température ambiante, versez dans une large bassine et asseyez-vous dedans. De plus, des suppositoires rectaux à base de pommes de terre crues peuvent être utilisés pour le traitement. Vous devez couper un cylindre aussi épais que votre petit doigt dans le légume, le lubrifier avec de la vaseline et l'insérer dans l'anus pendant la nuit. Ce remède aide à réduire la douleur et l’inflammation.

Régime

Il n'existe pas de régime particulier pour les patients souffrant de paraproctite. Au cours de l'évolution de la maladie, les experts recommandent de s'en tenir à des repas fractionnés. Vous devez manger en petites portions 4 à 5 fois par jour. Les soupes doivent être présentes dans l'alimentation. Le dîner doit être léger et doit être composé de produits laitiers fermentés ou de légumes frais.

De votre alimentation habituelle, vous devez exclure les variétés grasses de poisson, de volaille et de viande, ainsi que les variétés épicées et nourriture frit, et limitez également la consommation d’alcool, de pain blanc et de produits de boulangerie. Les repas doivent être préparés avec douceur traitement thermique. Il est également important de maintenir un équilibre hydrique adéquat dans le corps, c'est-à-dire de consommer au moins 1,5 litre d'eau par jour.

Période de récupération

Après une intervention chirurgicale pour éliminer la paraproctite, les patients doivent suivre le régime. Pendant 3 jours, vous devez consommer beaucoup de liquide, après quoi l'observance est prescrite régime stricte. Il est impératif d'exclure de votre alimentation habituelle les aliments gras, frits, salés et acides.

Très grande importance a une période postopératoire qui dure au moins 3 semaines. Pendant toute cette période, il est impératif de surveiller attentivement la zone périnéale et la plaie postopératoire. Des agents antibactériens à usage systémique doivent être prescrits. Le pansement de la plaie à l'aide de solutions et de pommades antiseptiques est également indiqué. Un remède pour améliorer la guérison aide également au traitement.

Complications possibles

La paraproctite aiguë peut être très dangereuse en raison de ses complications, parmi lesquelles figurent les suivantes :

• fonte de l'urètre, du vagin et d'autres organes avec du pus;
• dommages nécrotiques aux parois du rectum;
• fuite de matières fécales dans le tissu périrectal;
• inflammation purulente du péritoine;
• formation d'un abcès rétropéritonéal.

Toutes ces complications peuvent conduire à une évolution de la maladie vers une septicémie, lorsque des agents pathogènes pénètrent dans la circulation sanguine et peuvent même entraîner la mort du patient. En outre, il existe un certain nombre d'états pathologiques qui se développent dans le contexte de la forme chronique de paraproctite, notamment :

• formation de tissu cicatriciel ;
• déformation du canal rectal;
• fuite de matières fécales de l'anus;
• faiblesse du sphincter anal;
• sténose rectale.

Les fistules chroniques sont recouvertes de l'intérieur d'un épithélium dont les cellules, avec des processus pathologiques prolongés, peuvent dégénérer en une forme maligne. Le risque de cancer est une autre bonne raison de consulter immédiatement un médecin dès l’apparition des premiers signes de la maladie.

Prévention et pronostic

Les médecins font la distinction entre la prévention primaire et secondaire de la maladie. Primaire implique le renforcement système immunitaire, saturant le corps en vitamines, en suivant les règles nutritionnelles. De plus, il est très important de mener une vie active, de normaliser le poids et de traiter rapidement les maladies pouvant déclencher le développement d'une paraproctite.

La prévention secondaire implique un ensemble de mesures qui contribueront à prévenir les rechutes de la maladie après une intervention chirurgicale. Pour cela il est affiché :

• prévenir la constipation et l'éliminer rapidement ;
• le contrôle du poids;
• régime;
• maintenir l'hygiène personnelle;
• traitement des foyers d'infection chronique.

Une visite opportune chez le médecin et le strict respect de toutes ses instructions constituent la seule prévention de l'apparition d'une forme chronique de la maladie.

Si vous consultez un médecin à temps, le pronostic après traitement de la paraproctite est assez favorable. Cependant, les patients qui consultent un médecin trop tard ou qui se soignent eux-mêmes risquent non seulement de devenir chroniques, mais également de provoquer la mort du patient. La forme chronique de la maladie, en l'absence de traitement rapide, peut conduire à la formation de fistules et également évoluer vers un stade malin.