Образована през 1959 г.

Понастоящем в Русия ZhEKs са заменени от DEZ (дирекции на един клиент), които се занимават с организацията на работата по поддръжката на жилищния фонд.

Бележки

Връзки

• офиси за поддръжка на жилища (ZHEK) в енциклопедия "Москва"

Вижте също

• Дирекция за експлоатация на сгради (DEZ)
• регионален оперативен отдел
• отдел за ремонт и поддръжка

Фондация Уикимедия. 2010 г.

• ДДТ (отрова)
• JAZZ: Работа под наем

Вижте какво е "DEZ" в други речници:

ДЕЗ...- ДЕЗ ... [фр. des ... от, времена) префикс, обозначаващ унищожаването, премахването или отсъствието на нещо. Речник чужди думи. Комлев Н.Г., 2006. des... (фр. des... от..., времена...) представка, обозначаваща унищожаването, премахването или отсъствието на нещо ... Речник на чужди думи на руския език

дез-- дез. De .., des .. (пред гласните), префикс. При образуването на съществителни и глаголи допринася значението. обратното на действието, наречено произвеждаща основа, или премахването на резултата от това действие (дезорганизиране, дезориентиране, ... ... Исторически речник на галицизмите на руския език

ДЕЗ...- DEZ ... виж de ..., des DISAVOUGH (от френски desavouer да откажа да изразя неодобрение), в международното право, опровержение от държавния или правителствения глава на действията или изявленията на дипломатически или друг официален представител, ... ... Голям енциклопедичен речник

дез- (нов). Съкращение, използване в нов сложни думипо смисъл дезинфектант, напр. фумигиращ. Тълковен речник на Ушаков. Д.Н. Ушаков. 1935 1940... Тълковен речник на Ушаков

дез…- (неол.). Съкращение, използване в нови сложни думи по значение. дезинфектант, напр. фумигиращ. Тълковен речник на Ушаков. Д.Н. Ушаков. 1935 1940... Тълковен речник на Ушаков

де...- dez ... DES ..., прил. Същото като де... ; използвайте вместо "де" пред гласни, напр. дезорганизация, дезинформация. Обяснителен речник на Ожегов. S.I. Ожегов, Н.Ю. Шведова. 1949 1992 ... Обяснителен речник на Ожегов

де...- DEZ... [де]. [от френски. dés от, пъти] префикс. Означава премахването, прекратяването, унищожаването или отсъствието на нещо. Дезинформация, дезориентация. * * * dez... виж De… … енциклопедичен речник

ДЕЗ...- DEZ..., виж De... Съвременна енциклопедия

Дез-- представка 1. виж de (1 *) Обяснителен речник на Ефремова. Т. Ф. Ефремова. 2000...

Дез-- представка 1. виж de (2 *) Обяснителния речник на Ефремова. Т. Ф. Ефремова. 2000... Модерен речникРуски език Ефремова

де...- дез... = де... Тълковният речник на Ефремова. Т. Ф. Ефремова. 2000... Съвременен тълковен речник на руския език Ефремова

Книги

• Бизнес път: Ричард Брансън. 10 тайни на най-добрия производител на марки в света, Dez Dearlove. Бизнес пътят: Ричард Брансън ще помогне на мениджъри, предприемачи или инвеститори да се поучат от забележителната история на Брансън. Тази книга е едновременно вдъхновяваща история за успех...

Фирма "Жилфонд", която спечели конкурса за управление на няколко къщи в Южния административен район, се сблъска с големи проблеми, за които говори нейният шеф Михаил КОНОВАЛОВ.

Има пари. Изглежда, че е такаДадоха ни управлението на няколко обикновени общински къщи. Тоест DEZ беше променена на частна компания, но правилата на играта останаха същите. И ние разбрахме на собствена кожа условията, в които се намира управлението на един клиент. Най-големият проблем е системата на бюджетно финансиране. Това е, когато изглежда, че има пари, но строго по конкретна статия. И няма как да ги прехвърлите в друга статия. Например покривът на къща тече. Ремонтът му се извършва по член " основен ремонт". За да бъдат отпуснати средства по този член, трябва да се подаде заявление. И чакай. А на другата статия има пари. Но покривът не може да бъде ремонтиран върху тях - това е нецелесъобразен разход на средства. Така беше и с една от къщите на ул. Високая. Покривът протече през март. Така чакахме с ремонта цяло дъждовно лято, в очакване да се отпуснат парите за ремонт на покрива. Въпреки че през април имаше пари, те бяха по друга сметка, откъдето не можеха да бъдат преведени. Покривът е ремонтиран едва през септември. А на дванадесетия етаж мазилката се разпадна от влага и се наложи ремонт на входа. Непознати сред непознатиИ само организацията, която премина състезанието, трябваше да извърши ремонт. Защо има конкуренция, когато хората са наводнени? Бихме направили ремонта сами и то много по-евтино. В резултат на това бяха похарчени повече пари. Как могат да бъдат измерени моралните разходи? Жителите са нервни и не им пука за някои елементи на разходите. Ето, вместо обичайния за тях ДЕЗ дойде определена фирма. Значи те са виновни за всичко - ату тях! Така пилотният проект показа както предимства, така и недостатъци. различни формиуправление на комунални услуги. В съществуващата система работи дирекция на един клиент. Това е мощна структура, която работи по определени правила, за нея е по-лесно да постигне нещо, отколкото за малкия бизнес, който тепърва навлиза в тази индустрия. За властта те са техни. И така или иначе всички сме непознати. Слава Богу, малко по малко това се променя. Хора, уау!Има мнение, че за управляващото дружество е по-добре, когато жителите живеят тихо и не се намесват в нищо. Но съм убеден, че това е фундаментално погрешно. Напротив, когато човек има представа какво му трябва за комфорт и той декларира това, тогава това е прекрасно. Ако услугата е желана, в противен случай се търси. Да речем, ако даден млад субект чуе от родителите си, че са постигнали ремонт във входа, той едва ли ще покрие прясно боядисаните стени със своите "стенописи". Поради това е трудно да се надцени ролята на общественото самоуправление в жилищния сектор. Ако съществува в действителност, а не за показ, тогава за нас е удобно да работим с представители на домакинската общност, със сдружения на собственици на жилища. Сдружението на собствениците прави бизнес с частни управляващи компании по съвсем различен начин, отколкото с ДЕЗ. Това, между другото, показа и пилотният проект. Тук можем да определим реда на ремонта и да решим конкретни проблеми по озеленяването. И със същия ремонт на покрива щяха да го направят по-бързо и навреме. Позволете ми да ви дам пример за къща 7, участваща в пилотния проект на ул. Високая. За да водят равнопоставен диалог с управляващото дружество, инициативната група и жителите на къщата избраха за себе си такава форма на организация като сдружение на собствениците на жилища. В това им помогнаха служителите на администрацията на Нагатино-Садовники. Дори подготвихме специална листовка положителни странисъздаване на сдружение на собствениците на жилища. HOA беше регистриран наскоро и току-що започна да работи. Но първият положителен ефект вече е налице - портиерите на входовете получиха списъци с телефонни номера, чрез които жителите могат да се свържат с управляващото дружество и да извикат майстори, ако е необходимо. И със същия ремонт самите жители ще решат кога да го направят, а не да чакат отпускането на "целеви" пари.

Записа Алексей Мясников

Всяка DEZ все още има списък с безплатни комунални услуги за жителите. Няма значение каква форма на собственост на жилището. Както в приватизиран апартамент, в общински апартамент, така и в обслужващ апартамент, спешният екип е длъжен да отстрани проблемите напълно безплатно:

Списък с безплатни DEZ услуги

на които може да разчита човек, живеещ в къщата:

1. смяна на подложки
2. пълнене на жлези на спирателни вентили за вода и елиминиране на изтичане на вода
3. необходима инсталациявложки за седло на клапана и полиетиленови дюзи към главата на клапана
4. отстраняване на течове, както и смяна на гъвкавите тръбопроводи, използвани при свързване на ВиК инсталации, преливници и сифони, участъци на тръбопровода към ВиК инсталации, подмяна на гумените маншети на тоалетната чиния, запушване с циментова замазка
5. регулиране на резервоара за промиване и отстраняване на течовете му
6. укрепване на разхлабена тоалетна чиния, умивалник, мивка или мивка;
7. отстраняване на запушване на вътрешни канализационни тръбопроводи и санитарно оборудване, възникнали не по вина на живущите.
8. почистване и промиване на цялата вътрешна канализация
9. настройка и регулиране на системи за топла вода и отопление, ликвидация въздушни шлюзове, промиване на тръбопроводи и отоплителни инсталации, смяна на дефектни стандартни релси за кърпи, смяна на спирателна и контролна арматура. Като клапани, трипътни клапани, клапани за двойно регулиране и въздушни клапани
10. проверка на техническото състояние на стандартните газови уреди. При необходимост се извършва безплатна смяна на дефектни части.
11. проверка на техническото състояние на стандартни електрически печки. Ако е необходимо, сменете счупените части
12. общостроителни работи в обемите, необходими за поддържане на работоспособността на строителните конструкции: дребни ремонти на подове, пълнежи на прозорци и врати, отстраняване на последиците от течове (не по вина на жителите) и други неизправности;
13. Издухайте, поправете или заменете напълно настоящите или неработещи батерии
14. ремонт на ел. окабеляване, включително в стълбищната клетка.

Това трябва да се знае и помни!

Кухненски мивки, мивки за баня, газови печкии бани в неприватизирани апартаменти ЖЕК е длъжен да смени след 15-30 години ползване абсолютно БЕЗПЛАТНО!!!.

СПИСЪК НА ОБЩИ БЕЗПЛАТНИ УСЛУГИ:

1. стени и фасади:
- запечатване на образуващи се шевове и пукнатини, повторно полагане на повредени участъци от тухлени стени, ремонт на мазилка, изолация на стени със замръзване.
- подмяна на канали на прозоречни отвори
- укрепване на сенници, различни огради и парапети на веранда

2. покриви, улуци:
- подмяна (пълни или частични водосточни тръби)
- Ремонт или смяна на покрив
- ремонт на хидроизолационен и изолационен слой на тавана

3. прозорци, врати:
- подмяна на повредени стъклени прозорци и врати на обществени места
- укрепване и регулиране на хода на пружината на входните врати
- монтаж на дръжки и ключалки на прозорци и врати
- изолация на прозорци и врати

4. пол:
- подмяна на подови площи и подови настилки на места, които принадлежат на собствеността на къщата
- подова хидроизолация в самостоятелни бани на апартаменти със смяна на покритието при изтичане нормативен срокизползвайте

5. озеленяване:
- почистване на трева и листа. почистване на едрогабаритни отпадъци

6. Санитарно жилище:
- мокро метене на кацания и маршове на първите 2 етажа - ежедневно
- мокро метене на площадки и маршове над втория етаж - ежеседмично

Мокро почистване на площи пред клапи за боклук - ежеседмично
- измиване на кабината на асансьора - ежедневно
- измиване на площадки и стълбища - ежемесечно
- измиване на прозорци, влажно избърсване на стени, врати и плафони стълбищни клетки, както и первази и нагреватели, пощенски кутии и тавански стълби, шкафове за електромери и уреди за ниско напрежение и решетки за прозорци - ежегодно през пролетта

ПОДДРЪЖКА НА ОБЩИ КОМУНИКАЦИИ

1. централно отопление:
- изключване на радиатори при най-малкия им теч
- промиване на системи за отопление и топла вода по избор: хидравличен или хидропневматичен
- премахване на въздушни задръствания в батерии и щрангове у дома
- изолация на тръбопроводи на тавана и мазето

2. ВиК, канализация и топла вода:
- отстраняване на течове, смяна на всякакви гарнитури и пълнене на пълнители във водни кранове и кранове на вентили в технически подземия и помещения на асансьорни възли
- уплътняване на сгоните
- настройка и ремонт на промивни резервоари
- почистване на тръбопроводи и hol. водоснабдяване

3. захранване:
- смяна на повредени електрически лампи
- укрепване на абажури и крехки участъци от външно окабеляване

СПЕШНА ПОМОЩ В ДОМА:

1. ВиК, канализация и топла вода:
- смяна на течащи кранове и кранове, душове и мивки, мивки и мивки, тоалетни чинии и вани, както и всякакви клапани в апартаменти поради изтичане на срока на експлоатация
- подмяна на неизползваеми възли от колони за водно отопление и коминни тръби, които са се повредили поради физическо износване

- смяна на участъци от тръбопровода до 2 метра
- отстраняване на канализационни запушвания вътре в сградата
- заваръчни работи по ремонт или пълна подмяна на тръбопровода

2. централно отопление:
- ремонт или пълна подмяна на повредени клапани
- отстраняване на течове чрез уплътняване на фуги на тръби, фитинги или отоплителни уреди
- ремонт или пълна подмяна на шпори на тръбопровода
- смяна на участъци на тръбопровода до 2 метра и секции от отоплителни уреди
- заваръчни работи при ремонт или подмяна на тръбопроводни участъци
- монтаж на въздушни кранове
- отстраняване на неизправности в печки и огнища, чиито ползватели са повече от 1 апартамент, тяхното преместване в специални случаи

3) захранване:
- подмяна на повредени участъци от електрическата мрежа на сградата, с изключение на жилищните мрежи (само общи части в общите апартаменти)
- ремонт електрически табла, включване и подмяна на повредени прекъсвачи и пакетни ключове
- смяна на стопяеми връзки на електрически табла
- подмяна на източници на светлина
- подмяна на течащи горелки и ключове, нагреватели на фурна и други елементи на стандартни електрически печки в жилищни апартаменти

4. други видове работа при ликвидиране на аварии:
- извадка от окопи
- изпомпване на вода в мазето
- отваряне на подове и пробиване на бразди над скрити тръбопроводи
- изключване на щрангове в участъци от тръбопровода, изпразване на включените участъци от центъра на системата. отопление и топла вода, както и презареждането им и пускането на системата след отстраняване на аварията.

Всички жители жилищни сградиу нас се обслужват от управляващи дружества. Всеки от нас ежемесечно плаща за услугите си и периодично се отнася до жилищно-комуналните услуги. И колко са се замисляли какви организации са, откъде са дошли и защо ни служат? При какви условия се изграждат отношенията между комунални услуги и наематели на жилищни сгради? Нека се опитаме да анализираме тези въпроси подробно.

Какво е HOA, жилищни и комунални услуги, жилищен офис, жилищен отдел, Обединеното кралство?

Отделът за поддръжка на жилища (ZHEU) е местна изпълнителна организация на жилищно-комуналните услуги (HCS), създадена в Съветския съюз и продължаваща работата си в Руската федерация. Тези отдели бяха разположени в прилежащите територии, в границите на микрорайона. Имаха различни имена в зависимост от града:

• офис за поддръжка на жилища (ЖЕК);
• предприятие за ремонт и поддръжка (РЕП);
• отдел за ремонт и поддръжка (REU).

Всички тези институции са създадени за поддържане на многоквартирния жилищен фонд. След разпадането на Съюза на съветските социалистически републики, когато започна прехвърлянето на жилища от държавна в частна собственост, местните жилищно-комунални услуги бяха прехвърлени в юрисдикцията на общината и обособени в отделен отдел.

От началото на пролетта на 2005 г. започва да действа нов Жилищен кодекс Руска федерация. В него се посочва реформата на жилищно-комуналните услуги, като се създават отдели за поддръжка на жилища, управляващи дружества (MC) или сдружения на собственици (HOAs) вместо отдели за поддръжка на жилища. Всички компании за управление на сгради са частни.В по-голямата си част те са създадени на базата на ЖЕК и се ръководят от същите лидери, както преди.

Цялата инфраструктура, която преди е принадлежала на жилищния отдел, става собственост на управляващото дружество. Тази организация по същество остава офис за поддръжка на жилища, който е променил формата на собственост и името си. По старомоден начин много жители все още наричат ​​управляващите дружества ЖЕК, въпреки че юридически това вече не е вярно.

Нека поговорим за услугите, които ни предоставя жилищният офис.

Услуги

Броят на услугите, предоставяни от организации, които са част от системата за жилищно-комунални услуги (ЖЕК и др.), варира от една до няколко десетки. Изискванията за сроковете и процедурата за обществените услуги непрекъснато се подобряват и променят.

В нашата страна няма безплатни услуги, които предоставят ЖЕК, не съществува.В края на краищата, дори ако жителите на неприватизирани апартаменти не плащат за никаква услуга на дружеството за управление на жилища, тогава общината го прави вместо тях.

В съвременните реалности отношенията между управляващото дружество и жителите се изграждат на търговска основа. Всички граждани са длъжни да плащат своевременно комунални услуги, а жилищният отдел е качествен и сроковеизпълнете целия списък на услугите.

Списък с платени комунални услуги:

• електричество;
• доставка на газ;
• (не само, но и покриви, козирки на веранди и блок прозорци и др.) и поддръжка на дома (включително причини за появата и др.);
• друга договорна работа.

Всички комунални услуги се заплащат съгласно споразумението, подписано между управляващото дружество и собственика на жилището.

Всички услуги и работи, предоставяни от жилищната служба, са разделени на две категории: задължителни и незадължителни. За задължителни услуги плащаме месечно. Те са включени в колоната "ремонт и поддръжка на къщата" или "за поддръжка и ремонт на жилища". Като пример - промиване на отоплителната система или. По желание е монтирането на нови нагревателни елементи, нестандартни ВиК или пластмасови дограма. Поръчването на такива услуги и заплащането им е чисто индивидуален въпрос.

Задължителните услуги се извършват на различни интервали:

• по време на технически обиколки и прегледи;
• при подготовка на сгради за есенно-зимния период;
• според замърсяването, необходимостта и честотата на използване;
• в подготовка за експлоатация през пролетта и лятото.

И да, не забравяйте, че ако е необходимо, можете да го получите и от управляващата организация.

И сега ще говорим за това от какво зависят тарифите за жилищно-комунални услуги.

Как да се оплачете от действията на комуналните услуги е описано в следното видео:

От какво зависят тарифите?

Какви са разходите за такса за управление? жилищен блок, обсъдихме в предишния раздел. И ако вземем всяка сграда поотделно, тогава всички те са различни и изискват различни разходи за поддръжка. Следователно плащането за колоната "за поддръжка и ремонт на жилища" варира за всички жилищни сгради. Определя се въз основа на дефектни декларации и оценки.

Разходите за поддръжка и ремонт се изчисляват въз основа на прогнозата, необходима за поддръжка на общи инженерни системи на сградата, за вземане на показания от измервателни уреди, за поддържане, изчисляване и съхранение на данни и много други елементи. Разходите за поддръжка също ще зависят от обема и честотата на работата, извършвана от собствениците на жилища.

Процедурата за одобряване на размера на комуналните плащания се определя на общо събрание на собствениците на жилища със задължителното участие на представители на дружеството за управление на жилища. Минималният период на плащане е една година.

Прекратяването и сключването на споразумение с управляващо дружество или жилищно-комунални услуги ще бъде обсъдено допълнително.

Следното видео описва как да се оплаквате от твърде високи тарифи:

Договор за поддръжка на жилищна сграда с управляващо дружество

Основният документ, който установява отношения между "комунални работници" и собственици на апартаменти, е договорът за управление на жилищна сграда. Ако собствениците на общото събрание са избрали дружество за управление на жилища, тогава договорът се сключва с всеки от тях поотделно.

Когато управляващото дружество е избрано от асоциацията на собствениците на жилища, споразумението се подписва от HOA от името на всички собственици на апартаменти. И накрая, ако къщата принадлежи на общината, тогава договорът се подписва на конкурентна основа между жилищния отдел и местни властивласти.

Трябва ли да композирате?

Нека отговорим веднага: необходимо е. В крайна сметка той регулира броя и цената на комуналните услуги и честотата на тяхното изпълнение. Елементи, които трябва да бъдат включени в договора:

• списък на услугите и работите по поддръжка и ремонт на общо имущество;
• състав на общото имущество;
• реда за извършване и размера на плащането за комунални услуги и поддръжка на жилища;
• процеса на надзор на дружеството за управление на къщата и изпълнението на задълженията на управляващото дружество.

И сега ще научите какво да правите, ако договорът за поддръжка на жилищна сграда с управляващо дружество не е сключен.

Какво се случва, ако договорът не бъде подписан?

И така, не съм сключил споразумение с управляващото дружество, какво от това?

В съответствие с документа, сключен между собствениците на жилището и Наказателния кодекс, собствениците имат право да изискват от комуналната организация отчет за извършената работа и да проверяват качеството и честотата на предоставяните услуги. В случай на откриване на нарушения е необходимо да се поиска незабавно отстраняване от ръководството на жилищния отдел. В случай на отказ, позовавайки се на договора, се оплаквайте до регулаторните органи. Например до Държавната жилищна инспекция и Роспотребнадзор.

Първо трябва да обжалвате жалбата си чрез споразумение между вас и компанията за управление на дома. И ако не го заключите, тогава "комуналните" ще намерят много вратички за избягване на преките си задължения, които се плащат от вас ежемесечно.

Наистина се надяваме, че нашето кратко есе ви помогна да разберете от какво се нуждаете Управляващо дружествокакво представлява и как се различава от Жилищната служба. Не забравяйте да плащате навреме сметките за комунални услуги и да изисквате качествена работа от комуналните организации. И не забравяйте да проверите дали вие или вашият HOA имате споразумение с Наказателния кодекс. Ако не, направете го незабавно. В случай на нечестно изпълнение от "комунални работници" на задълженията им, не се колебайте да се свържете с надзорни организации или съда. Между другото, ако искате, тогава тук си струва първо да обсъдите този въпрос с Наказателния кодекс.

Следващият видеоклип е посветен на правните аспекти на най-често срещаните въпроси относно жилищно-комуналните услуги:

Терминът "дифузна еутироидна гуша" (DEZ) се отнася до видимо и/или осезаемо увеличение на щитовидната жлеза.

ДЕЗ е общо дифузно уголемяване на щитовидната жлеза, без да се нарушава нейната функция. Основната причина за DEZ е недостатъчното съдържание на йод в заобикаляща средаи в резултат на това намалената му консумация от населението с обичайната храна. В зависимост от разпространението на ДЕЗ в популацията се разграничават спорадична и ендемична гуша.

Гушата се счита за ендемична, ако в изследвания регион честотата на гуша при деца от по-млади и средни училищна възрасте повече от 5%. ДЕЗ е патология на младите хора. В повече от 50% от случаите се развива преди 20-годишна възраст, а при жените гушата се развива 2-3 пъти по-често, отколкото при мъжете, като по правило през тези периоди, когато нуждата от йод е повишена (пубертет , бременност, кърмене).

В съответствие с критериите, приети от СЗО, UNICEF (Детски фонд на ООН) и ICCIDD (Международен съвет за контрол на йодния дефицит), регион може да се счита за свободен от йоден дефицит, ако средната стойност на йода е в диапазона от 100-300 µg/l, а разпространението на гуша не надвишава 5%. В Русия практически няма територия, която да е безопасна по отношение на риска от развитие на йод-дефицитна гуша. Според епидемиологични проучвания от 1991-2006 г., честотата на различните форми на гуша в Руската федерация варира от 10 до 40%.

Най-честата причина за DESD е йоден дефицит. В същото време хипертрофията и хиперплазията на щитовидната жлеза имат компенсаторен характер и са насочени към осигуряване на тялото с хормони на щитовидната жлеза. Какви са механизмите на такава адаптация към недостатъчен прием на йод?

Първо, усвояването на йод от щитовидната жлеза се увеличава чрез увеличаване на активното му усвояване.

Второ, има преобладаващ синтез на трийодтиронин (Т3), който е най-активният хормон на щитовидната жлеза, докато за синтеза му са необходими не 4, а само 3 йодни атома.

На трето място, секрецията на йод от бъбреците намалява, повторното използване на ендогенния йод се увеличава, което повишава ефективността на биосинтеза на хормоните на щитовидната жлеза.

Четвърто, съдържанието на йод в колоида намалява (поради преобладаващия синтез на монойодтирозин, а не на дийодтирозин) и тиреоглобулин в колоида (поради повишена протеолиза).

В ранните етапи на развитие на гуша (т.е. при деца, юноши и млади хора) се появява компенсаторна хипертрофия на тироцитите. Щитовидната жлеза е представена от маса от малки фоликули, практически без колоиди. Такава гуша се нарича паренхимна, тя е резултат от успешна адаптация.

Друг морфологичен вариант на DEZ е колоидна гуша. Състои се от големи фоликули, съдържащи огромно количество колоиди. При образуването на този вид гуша редица механизми пречат на оптималното функциониране на щитовидната жлеза. Наблюдава се дисбаланс между синтеза и хидролизата на тиреоглобулина, намалява се степента на йодиране на тиреоглобулина. Има изтичане на йод от щитовидната жлеза и намаляване на синтеза на йодтиронини. Изменения от този тип преобладават в щитовидната тъкан на оперираните пациенти.

Несъмнено всички адаптационни реакции се стимулират и контролират от тироид-стимулиращия хормон (TSH). Въпреки това, както е показано в много проучвания, нивото на TSH в DEZ не се повишава. Редица in vivo и in vitro проучвания предоставят нови данни за авторегулацията на щитовидната жлеза чрез йод и автокринни растежни фактори (ARFs). Според съвременните схващания увеличаването на производството на TSH или повишаването на чувствителността на тироцитите към него е от второстепенно значение в патогенезата на йоддефицитна гуша. Основната роля се отдава на ARF, като инсулиноподобен растежен фактор тип 1 (IGF-1), епидермален растежен фактор (ERF) и растежен фактор на фибробласти (FGF), които в условия на намаляване на съдържанието на йод в щитовидната жлеза жлеза, имат мощен стимулиращ ефект върху тироцитите. Експериментално беше показано, че при добавяне на KI към тироцитната култура се наблюдава намаляване на TSH-индуцираната, cAMP (цикличен аденозин монофосфат)-медиирана експресия на IGF-1 M-RNA, с пълното й прекратяване със значително повишаване на доза йодид.

Добре известно е, че самият йод е не само субстрат за синтеза на хормони на щитовидната жлеза, но също така регулира растежа и функцията на щитовидната жлеза. Пролиферацията на тироцитите е обратно пропорционална на съдържанието на йод в щитовидната жлеза. Високите дози йод инхибират усвояването на йод, неговата организация, синтеза и секрецията на хормони на щитовидната жлеза, усвояването на глюкоза и аминокиселини. Йодът, влизайки в тироцита, взаимодейства не само с тирозилните остатъци в тиреоглобулина, но и с липидите. Образуваните в резултат на това съединения (йодолактони и йодалдехиди) са основните физиологични блокери на производството на ARF. В човешката щитовидна жлеза са идентифицирани много различни йодолактони, които се образуват поради взаимодействието на мембранни полиненаситени мастни киселини (арахидонова, доксахексенова и др.) с йод в присъствието на лактопероксидаза и водороден пероксид.

При състояния на хрон йоден дефицитима намаляване на образуването на йодлипиди - вещества, които инхибират пролиферативните ефекти на ARF (IRF-1, FGF, ERF). Освен това, при недостатъчно съдържание на йод, тези ARF стават по-чувствителни към ефектите на растежа на TSH и производството на трансформиращ хормон намалява. растежен фактор-b(TGF-b), който обикновено е инхибитор на пролиферацията, се активира ангиогенезата.

Всичко това води до увеличаване на щитовидната жлеза, образуване на гуша с дефицит на йод.

Като цяло развитието на DEZ зависи от много фактори, които не са напълно разбрани. Освен йодния дефицит, други фактори, свързани с развитието на гуша, включват тютюнопушене, прием на определени лекарства, емоционален стрес и хронични инфекции. Пол, възраст, наследствена предразположеност също имат значение.

При ендемична гуша генетична предразположеност може да се реализира само при наличие на подходящ външен фактор – йоден дефицит в околната среда. При липса на генетично предразположение лекият или дори умерен йоден дефицит може да не доведе до образуване на гуша, тъй като този дефицит ще бъде компенсиран от по-ефективното функциониране на системите, които осигуряват синтеза на хормони на щитовидната жлеза. При тежък йоден дефицит дори максималното активиране на компенсаторните процеси не винаги може да предотврати образуването на гуша при лица, които нямат генетична предразположеност.

За да се оцени степента на уголемяване на щитовидната жлеза чрез палпация, СЗО (2001) препоръчва следната класификация.

Нулева степен - няма гуша (обемът на всеки лоб не надвишава обема на дисталната фаланга на палеца на субекта).

1-ва степен - гушата е осезаема, но не се вижда при нормално положение на шията. Това включва и нодуларни образувания, които не водят до увеличаване на самата жлеза.

2-ра степен - гушата е ясно видима при нормално положение на шията.

Чувствителността и специфичността на палпационния метод за оценка на степента на гуша е доста ниска. Следователно, за точно определениеразмер и обем на щитовидната жлеза като част от епидемиологично изследване се препоръчва ултразвуково изследване (ултразвук).

Обемът на щитовидната жлеза се изчислява, като се вземат предвид ширината (W), дължината (D) и дебелината (T) на всеки лоб и корекционният фактор за елипсоидност, като се използва следната формула

V shchzh \u003d [(W pr x D pr x T pr) + (W l x D l x T l)] x 0,479.

При възрастни гушата се диагностицира, ако обемът на жлезата, според ултразвука, надвишава 18 ml при жените и 25 ml при мъжете. При дете обемът на щитовидната жлеза зависи от степента на физическо развитие, поради което преди изследването се измерват височината и теглото на детето и се изчислява повърхността на тялото с помощта на специална скала или формула. При децата обемът на щитовидната жлеза се сравнява с нормативните показатели (в зависимост от повърхността на тялото).

Клиничната картина на ДЕЗ зависи от степента на уголемяване на щитовидната жлеза, тъй като нейната функция остава нормална. Сам по себе си фактът на малко увеличение на щитовидната жлеза с нейната нормална функция практически не влияе върху работата на други органи и системи. В по-голямата част от случаите, при състояния на лек до умерен йоден дефицит, леко увеличение на щитовидната жлеза се открива само при целенасочен преглед.

При условия на тежък йоден дефицит може да достигне гуша гигантски размери. Също така, на фона на DEZ, в бъдеще може да се развие нодуларна гуша, включително тези с автономно функциониращи възли.

DEZ лечение

Мерките за премахване на йодния дефицит в СССР бяха предприети благодарение на епидемиологичните проучвания, започнати още преди Втората световна война от изключителния ендокринолог хирург и специалист по профилактика О. В. Николаев. Те включват масовото производство на йодирана ядлива готварска сол, използването на йодни таблетки сред рисковите групи и създаването на диспансери срещу гуша. На фона на тази програма йодният дефицит в Русия беше до голяма степен преодолян в периода от 1955 до 1970 г. След като това се случи, в знак на „победа над DEZ“, беше решено постепенно да се ограничат мерките за отстраняването му и диагнозата "ендемична гуша" се заменя с "хиперплазия на щитовидната жлеза".

В Западна Европа до 60-те години на миналия век се използват препарати от екстракти от щитовидната жлеза, чиято ефективност се определя не само от съдържанието на хормони на щитовидната жлеза, но и от голямо количество йод.

Към днешна дата има три варианта за консервативно лечение на DEZ:

• монотерапия с левотироксин,
• монотерапия с йодни препарати,
• комбинирана терапия с йод и левотироксин.

Монотерапията с левотироксин е научно обоснована при лечението на DEZ, когато се описва регулацията на щитовидната жлеза от хипоталамо-хипофизната система. В експеримент върху плъхове беше показано, че изкуствено симулираният тежък йоден дефицит води до повишаване на нивото на TSH, което от своя страна (както и екзогенно приложен TSH) може да доведе до образуване на гуша. Предполага се, че при условия на йоден дефицит синтезът и секрецията на тироксин Т 4 и Т 3, за които йодът е основният структурен компонент, са намалени, което според принципа на отрицателната обратна връзка води до повишена секреция на TSH . Следователно, основната цел на терапията с левотироксин е да се потисне TSH, което допринася за увеличаване на обема на щитовидната жлеза (супресивна терапия). Въпреки това, многократно е доказано, че намаляването на обема на жлезата не зависи от степента на потискане на TSH. Има и проучвания, доказващи, че средното ниво на TSH в районите с дефицит на йод е значително по-ниско, отколкото в тези области, където приемът на йод е нормален. Освен това има доказателства от експериментални проучвания, показващи, че не е възможно да се стимулира растежа на фоликулите, съдържащи достатъчно количество йод, чрез въвеждането на TSH.

Както бе споменато по-горе, назначаването на левотироксин е широко използвано за лечение на DEZ в миналото. В същото време в началния етап бяха постигнати отлични резултати. Много клинични проучвания показват, че след 3-4 месеца от началото на терапията се наблюдава значително (поне 20%) намаляване на обема на жлезата. Литературата предоставя данни за ефективността на употребата на различни дози и комбинации от хормони на щитовидната жлеза. Така че T 3 в доза от 50 mcg на ден е най-ефективен за намаляване на обема на щитовидната жлеза. След това, когато ефективността намалява, следват опции:

• (T 4 50 mcg + T 3 12,5 mcg) два пъти дневно;
• T 4 150 mcg на ден + йод 150 mcg на ден;
• T 4 75 mcg на ден + T 3 18,75 mcg на ден;
• T 4 200 mcg на ден;
• T 3 37,5 mcg на ден.

Най-често използваните дози в клиничната практика са 150 mcg при възрастни и 100 mcg при юноши. Многобройни проучвания обаче недвусмислено демонстрират „феномена на отнемане“ – увеличаване на размера на щитовидната жлеза почти до първоначалното ниво за кратко време след спиране на лечението. Това явление се обяснява преди всичко с факта, че когато TSH е потиснат, активността на Na + /I-симпортер намалява и следователно активното усвояване на йод от щитовидната жлеза намалява. На фона на рязък спад на съдържанието на йод в щитовидната жлеза, когато лекарството се преустанови, нов растежжлези. Също така, страничните ефекти на терапията с тироидни хормони включват възможна поява на лекарствено-индуцирана тиреотоксикоза, тахиаритмия, остеопороза, което ограничава употребата на тази група лекарства при продължително лечение на DEZ. Понякога обаче, за да се постигне бързо терапевтичен ефект, те прибягват до предписване на кратък курс на лечение с левотироксин с по-нататъшен преход към поддържаща терапия с йодни препарати.

Монотерапията с йодни препарати е етиотропна терапия. Проучванията от последните 10-15 години показват, че увеличаването на производството на TSH или повишаването на чувствителността на тироцитите към него е от второстепенно значение в патогенезата на йоддефицитна гуша. При недостатъчен прием на йод в жлезата, количеството на йодираните липиди (основните инхибитори на растежните фактори) намалява, което има мощен стимулиращ ефект върху растежа на тироцитите.

Основната роля в това се дава на местни ARF, като IRF-1, ERF и FRF.

Етапът на „възраждане” на ДЕЗ терапията с йод започва през 80-те години на миналия век. Много изследвания бяха ограничени от факта, че ултразвуковото измерване на размера на щитовидната жлеза не можеше да се извършва по това време. И така, G. Hintze и D. Emrich през 1983 г., в работата си върху лечението на йоддефицитна гуша, използваха обиколката на шията като основен маркер за промени в обема на щитовидната жлеза. Авторите показват, че приложението на 400 μg йод също така ефективно намалява обема на щитовидната жлеза, както и 150 μg левотироксин (оценено след 12 месеца от началото на лечението), като в същото време, за разлика от левотироксин, остава резултат от йодната терапия дълго времеслед отмяната му.

С нарастващото навлизане на ултразвука в практическата медицина започват да се провеждат рандомизирани контролирани проучвания за ефекта на различни терапевтични режими върху протичането на йоддефицитна гуша. В същото време дозите на йод варират от 100 mcg и повече, включително фармакологични, в случай на използване на йодирано масло. Назначаването на 100-150 микрограма йод се доказа при лечението на гуша при деца.

При възрастни йодът в доза от 100-150 mcg на ден не е толкова ефективен, колкото при деца, но има и тенденция към намаляване на обема на щитовидната жлеза. В научната литература от 80-те години на XX век. можете да намерите произведения, където йодът е бил използван за лечение на гуша в дози от 500 mcg, 400 mcg и 300 mcg на ден. И всички те демонстрират сравнима ефикасност на йодната монотерапия с монотерапия с левотироксин и комбинирана терапия с препарати от йод и левотироксин, както и най-устойчивия ефект след спиране на лекарството. Въпреки това, има доказателства, че употребата на високи дози йод понякога причинява дисфункция на щитовидната жлеза (хипо- или хипертиреоидизъм). И въпреки че са необходими повече доказателства, за да се признае този факт, в момента е общоприета следната разпоредба: терапевтичните дози йод в DEZ почти не се различават от профилактичните и възлизат на 150-200 mcg на ден. И така, при провеждане на двойно-сляпо, плацебо-контролирано проучване в Германия, е потвърдена ефективността на 200 микрограма йод за лечение на йод-дефицитна гуша. Обемът на щитовидната жлеза намалява с 38% за 6 месеца и остава такъв поне за същото време. Друго проучване оценява ефекта върху размера на жлезата на 200 микрограма йод и 100 микрограма левотироксин. Беше показана сравнима ефикасност на тези две дози и отново беше насочено вниманието към факта, че степента на намаляване на обема на щитовидната жлеза не зависи от нивото на TSH.

Многобройни скорошни проучвания демонстрират успех в намаляването на честотата на гуша чрез въвеждането на универсални програми за йодиране на сол. Що се отнася до груповата профилактика, сега 150 микрограма йод на ден за юноши са напълно достатъчни, 200 микрограма за бременни и кърмещи жени.

В научната литература от последните години въпросът за развитието на автоимунни процеси в щитовидната жлеза на фона на приема на йодсъдържащи лекарства е широко обсъждан. В същото време има произведения, както потвърждаващи това влияние, така и отричащи го. G. Kahaly в своите трудове изследва ефикасността и безопасността на ниски дози йод в DEZ. Той отбеляза, че при използване на 200 микрограма йод на ден, повишаване на нивото на антителата срещу тироидната пероксидаза, антителата към тиреоглобулина, значително увеличение на лимфоцитната инфилтрация в тъканта на жлезата се наблюдава само в 97% от случаите. За разлика от тези факти, група изследователи от Австрия изобщо не откриха гореописаните промени при предписване на 200 mg йод на пациенти с йоддефицитна гуша. Като цяло развитието на автоимунни процеси в щитовидната жлеза най-вероятно зависи от характеристиките на населението на региона, което изисква по-подробни, внимателно планирани проучвания.

Комбинираната терапия с препарати от йод и левотироксин може да се проведе както чрез едновременно приложение на левотироксин и препарати калиев йодид, така и чрез използването на техните фиксирани комбинации. Сред тях най-често се използват препарати, съдържащи 100 микрограма левотироксин и 100 микрограма йодид (йодотирокс). Многократно е доказано, че терапията с йодтирокс има редица предимства.

Първо, чрез действие върху няколко патогенетични механизма на образуване на гуша, се потискат както хипертрофията, така и хиперплазията на тироцитите. Това дава възможност да се постигнат резултати, сравними по ефективност с монотерапията с левотироксин (при много по-ниско съдържание), което от своя страна намалява количеството странични ефектисвързани с употребата на лекарства за щитовидната жлеза.

Второ, тенденцията за развитие на "феномен на отнемане" с кратка пауза в лечението също е намалена.

На трето място, потискането на нивата на TSH е по-слабо изразено, например, в сравнение с ефекта на левотироксин при доза от 150 μg.

• Намаляването на обема на гушата е по-изразено при комбинирана терапия (40%), отколкото при монотерапия с левотироксин (24%) (Schumm et al.).
• По-малка честота на страничните ефекти на левотироксин и калиев йодид (тъй като се използват по-малки дози, отколкото при монотерапия).
• Ефектът (намаляване на гушата) се развива по-бързо, отколкото при монотерапия с калиев йодид.
• Не се изисква титриране на дозата на левотироксин, тъй като съотношението на активните съставки е оптимално подбрано.

Има много произведения, потвърждаващи тези предимства. Един от тях сравнява лечението на DEZ при 74 произволно избрани пациенти. Пациентите са получавали или 150 μg левотироксин, или 100 μg левотироксин + 100 μg йод в продължение на 6 месеца. На фона на комбинираната терапия, намаляването на обема на жлезата е малко по-изразено (с 30% в сравнение с 25%, разликата не е значителна). Намаляването на размера на жлезата не зависи от степента на потискане на TSH. В допълнение, в групата пациенти, получаващи комбинирано лечение, беше възможно да се поддържа намален обем на жлезата в бъдеще със заместваща терапия със 100 µg йод дневно. В групата пациенти, лекувани само с левотироксин, такова профилактично лечение е по-малко ефективно. Второто проучване включва 82 пациенти, на които са предписани произволно 100 µg левотироксин или 100 µg левотироксин + 100 µg йод за терапевтични цели за 6 месеца. Намаляването на обема на жлезата на фона на левотироксин е 24% в сравнение с 40% на фона на комбинацията от лекарства, разликите са статистически значими. По този начин при възрастни пациенти комбинацията от левотироксин плюс йод е предпочитаното лечение в сравнение с монотерапията с йод (поне при същите дози) и е сравнима с подобна доза левотироксин. Много изследователи отбелязват, че 150 μg йод в комбинация с индивидуално коригирана доза левотироксин в размер на 1 μg / kg телесно тегло е по-предпочитано за лечение на ендемична гуша при възрастни.

Обобщавайки горното, можем да заключим, че основната цел при лечението на йоддефицитна гуша е не само намаляване на обема на щитовидната жлеза, но и поддържане на постигнатия резултат. За това йодните препарати са подходящи както под формата на монотерапия, така и като част от комбинирана терапия с левотироксин.

Остава въпросът какво да назначим на първо място. Очевидно е, че интратироидната концентрация на йод нараства значително повече при първоначалния прием на йодни препарати, отколкото при препарати, комбинирани с левотироксин. Този факт още веднъж потвърждава етиотропния характер на йодната терапия, както и целесъобразността от започване на лечението именно с назначаването на йодни препарати.

Според нас алгоритъмът на DES терапията може да бъде представен по следния начин.

• За лечение на деца с DEZ се препоръчва калиев йодид в доза 100-150 mcg на ден, юноши - в доза от 150-200 mcg на ден.
• Лечението на възрастни трябва да се извършва в млада възраст (до 45-50 години), тъй като това е по-вероятно да постигне желания резултат, а също така има малък риск от функционална автономност на щитовидната жлеза, при която приемът на йод може да провокира тиреотоксикоза. През първите 6 месеца приемът на 200 mcg калиев йодид на ден е оправдан.

На лицата с ДЕЗ над 45-50 години е показано активно динамично наблюдение с ежегодно определяне на нивото на TSH и ехография на щитовидната жлеза.

• При липса на изразен ефект от приемането на йодни препарати след 6 месеца може да се препоръча преминаване към комбинирана терапия. В този случай трябва да се даде предпочитание или на фиксирана комбинация от 100 микрограма йод и 100 микрограма левотироксин (йодотирокс), или на индивидуално избрана доза левотироксин в размер на 1 микрограм / kg телесно тегло в комбинация със 150 микрограма йод на ден.

Но, въз основа на съвременните идеи, без значение какво първоначално лечение на гуша се извършва, рязкото й прекратяване не може да се препоръча без допълнителни превантивни мерки - използването на йодирана сол.

литература

1. Герасимов Г. А., Фадеев В. В., Свириденко Н. Ю., Мелниченко Г. А., Дедов И. И. Йоднодефицитни заболявания в Русия. М., 2002г.
2. Gartner R., Dugrillon A., Bechtner G. Доказателство, че йодолактоните са медиатори на инхибиране на растежа от йод върху щитовидната жлеза// Acta Med Austriaca. 1996; 23(1-2): 47-51.
3. Knudsen N., Bulow I., Laurberg P., Ovesen L., Perrild H. Ниският социално-икономически статус и фамилната поява на гуша са свързани с високо разпространение на гуша // Eur J Epidemiol. 2003 г.; 18(2): 175-81.
4. Kohn L. D., Shimura H., Shimura Y., Hidaka A., Giuliani C., Napolitano G., Ohmori M., Laglia G., Saji M. The thyrotropin receptor// Vitam Horm. 1995 г.; 50:287-384.
5. Edmonds C. Лечение на спорадична гуша с тироксин// Clin. ендокринол. 1992 г.; 36(1):21-23.
6. Einenkel D., Bauch K. H., Benker G. Лечение на ювенилна гуша с левотироксин, йодид или комбинация от двете: стойността на ултразвуковия анализ на сивата скала// Acta Endocrinol. 1992 г.; 127(4): 301-306.
7. Hintze G., Emrich D., Koebberling J. Лечение на ендемична гуша поради йоден дефицит с йод, левотироксин или и двете: резултати от многоцентрово проучване. // ЕВРО. J.Clin. Инвестирам. 1989; 19(6): 527-534.
8. Leisner B., Henrich B., Knorr D., Kantlehner R. Ефект от лечението с йодид върху концентрацията на йод и обема на ендемична нетоксична гуша в детска възраст // Acta Endocrinol. 1985 г.; 108(1): 44-50.
9. Feldkamp J., Seppel T., Becker A., ​​Klisch A., Schlaghecke R., Goretzki P.E., Roher H.D. Йодид или L-тироксин за предотвратяване на повтаряща се гуша в зона с дефицит на йод: проспективно сонографско изследване// World J Surg. 1997 г.; 21(1): 10-14.
10. Wilders-Truschnig M.M., Warnkross H., Leb G. Ефектът от лечението с левотироксин или йод върху размера на щитовидната жлеза и имуноглобулините, стимулиращи растежа на щитовидната жлеза при пациенти с ендемична гуша// Clin Endocrinol (Oxf). 1993 г.; 39(3):281-286.
11. Papanastasiou L., Alevizaki M., Piperingos G., Mantzos E., Tseleni-Balafouta S., Koutras D.A. Ефектът от приложението на йод върху развитието на автоимунитет на щитовидната жлеза при пациенти с нетоксична гуша // Thyroid. 2000 г.; 10(6): 493-7.
12. Kahaly G. J., Dienes H. P., Beyer J., Hommel G. Йодидът индуцира автоимунитет на щитовидната жлеза при пациенти с ендемична гуша: рандомизирано, двойно-сляпо, плацебо-контролирано проучване// Eur J Endocrinol. 1998 г.; 139(3): 290-297.
13. Pfannenstiel P. Therapie der endemischen Struma mit Levothyroxin und Jodid. Ergebnisse einer multizentrischen Studie / / Deutsche Med. Wochenschr. 1988 г.; 113(9): 326-331.
14. Saller B., Hoermann R., Ritter M., Morell R., Kreisig T., Mann K. Курс на концентрацията на йод в щитовидната жлеза по време на лечение на ендемична гуша с йод или комбинация от йод или левотироксин // Acta endocrinologica. 1991; 125:662-667.

Е. А. Трошина, Доктор на медицинските науки
Н. В. Галкина
ENTS RAMS, Москва