Тромбоцитопатия

Често срещана група хеморагични заболявания, характеризиращи се с качествена непълноценност и дисфункция на тромбоцитите с техния нормален, намален или увеличен брой.

В структурата на хеморагичните заболявания те съставляват 60-80%

НАСЛЕДЕН (ВРОДЕЛЕН, ПЪРВИЧЕН):

40% от всички тромбоцитопатии; проявяват се от раждането или в ранна възраст

ПРИОБРЕТЕН (ВТОРИЧЕН):

60% от всички тромбоцитопатии; проявяват се на всяка възраст

анамнестичната проява винаги е свързана с някакво патологично състояние или медикаменти

ОСНОВЕН КЛИНИЧЕН СИНДРОМ НА ТРОМБОЦИТОПАТИЯ -КЪРВОТЕЧЕНИЕ ОТ ПЕТЕХИАЛНО-ПЕТЕХИАЛНО (МИКРОЦИРКУЛАТОРНО) ТИП:

• Характерни са петехии и екхимози
• Характеризира се с кървене от лигавиците (носни, гингивални, стомашно-чревни, маточни и др.).
• Възможни кръвоизливи в околната среда на окото, мозъка
• Кървенето се появява веднага след нараняване или спонтанно

Клиничните прояви на тромбоцитопатията зависят от характеристиките на качествените и количествените дефекти на тромбоцитите - ТЕЖЕНОСТТА НА ХЕМОРАГИЧНИЯ СИНДРОМ МОЖЕ ДА СЕ ИЗМЕНЯВА И НЕ ЗАВИСИ ПРЯКО от степента на дефекта!

При леко кървене може да се появят синини с малки и

леки наранявания, на места на притискане с ластик, притискане с РЕМНИ на раница.

Периодично леко кървене от носа; семейна дълга менструация при жените

При масивен хеморагичен синдром е възможна животозастрашаваща кръвозагуба!!!

Класификация

A. Наследствени форми на тромбоцитопатия

Основните патогенетични групи:

1. Свързани с мембранни аномалии (синдром на Бернар-Сулие, Скот синдром, псевдо-Болест на Вилебранд, тромбастения на Гланцман и др.)

2. Свързани с вътреклетъчни аномалии

а) заболявания с дефицит на складови басейни - дефицит на плътни и алфа гранули (болест на Германски-Пудлак, синдром на TAP, синдром на сивите тромбоцити, синдром на Chediak-Higashi, синдром на Griscelli, дефицит на плътни гранули и др.)

б) нарушение на реакцията на освобождаване на гранули и техните компоненти (дефектциклооксигеназа, тромбоксан синтетаза, липоксигеназа и др.)

3. Смесени нарушения на тромбоцитите (синдром на May-Hegglin, синдром на Wiskott-Aldrich и др.)

4. Дисфункция на тромбоцитите от плазмен произход и при съдови дисплазии (болест на Вилебранд, болест на Ehlers-Danlos и др.)

Функционално-морфологични форми:

1. Нарушаване на адхезията на тромбоцитите

• Синдром на Bernard-Soulier (дефицит или дефект на GPIb-IX-V комплекса)
• болест на фон Вилебранд (дефицит или дефект на vWF)

2. Нарушение на тромбоцитната агрегация

• тромбостения на Glanzman (дефицит или дефект на GPIIb-IIIa)
• наследствена афибриногенемия (дефицит или дефект на αIIbβ3, фибриноген)

3. Нарушено освобождаване и дефицит на гранули

Недостиг на басейн за съхранение

• α-гранули (синдром на сивите тромбоцити, синдром на APC, синдром на тромбоцитите в Квебек, синдром на Париж-Трусо)
• δ-гранули (дефицит на плътни гранули, болест на Germansky-Pudlak, синдром на Chediak-Higashi, синдром на TAP)
• α- и δ-гранули (дефицит на плътни и α-гранули)

4. Нарушение на образуването и дефицит на сигнални пътища

• Дефекти на агонистичните рецептори: тромбоксан А2, колаген, ADP, епинефрин
• Дефект на активиране на G-протеин: дефицит на Gαq, аномалия на Gαs, дефицит на Gαi1
• Дефект на метаболизма на фосфатидилинозитола - дефицит на фосфолипаза С-2
• дефект в мобилизацията на калций
• Дефект на фосфорилиране на плекстрин – Дефицит на протеин киназа-С
• Метаболитни нарушения на арахидонова киселина и тромбоксан
• нарушено освобождаване на арахидонова киселина
• дефицит на циклооксигеназа
• дефицит на тромбоксан синтетаза
• Аномалии на елементите на цитоскелета - синдром на Wiskott-Aldrich
• Нарушено взаимодействие тромбоцит-коагулационен фактор (мембранен фосфолипиден дефект) - синдром на Скот
• Комбинирани вродени нарушения - аномалия на May-Hegglin, болест на Даун, синдром на мезенхимна дисплазия, синдром на TAP

Тромбоцитопатии, придружени от тромбоцитопения

1. Малки тромбоцити - синдром на Wiskott-Aldrich, Х-свързана тромбоцитопения.
2. Нормални размери - вродена амегакариоцитна тромбоцитопения, TAP синдром, амегакариоцитна тромбоцитопения с вродена радиоулнарна синостоза, автозомно доминантна тромбоцитопения, фамилна тромбоцитопения с предразположение към развитие на остра миелоидна левкемия.
3. Големи тромбоцити - синдром на Бернар-Сулие, синдром на DiGeorge, тромбоцитен тип на болестта на фон Вилебранд, синдром на сиви тромбоцити, синдром на APC, група синдроми MYH9, X-свързана тромбоцитопения с таласемия, синдром на Pari-Trousseau с синдром на Pari-Trousseau, Mediterraneitictopeniatromboiatromboiatromaniacytopeniatromboia

B. Придобита (симптоматична) тромбоцитопатия.

1. С хемобластози

• дезагрегация хипорегенеративна;
• форми на консумация (с развитие на DIC синдром);
• смесен тип.

2. С миелопролиферативни заболявания и есенциална тромбоцитемия.

3. С витамин В12 дефицитна анемия.

4. С уремия (нарушение на адхезивно-агрегативната функция на тромбоцитите, по-рядко - прибиране на съсирек).

5. С множествен миелом, болест на Валденстрьом, гамапатия (блокада на тромбоцитите от макро- и парапротеини).

7. При скорбут (нарушено взаимодействие с ендотела и АДФ агрегация).

8. С хормонални нарушения - хипоестрогенизъм, хипотиреоидизъм.

9. Лекарствени и токсигенни форми (при лечение на аспирин и други нестероидни противовъзпалителни средства, антибиотици - карбенцилин, пеницилин; транквиланти, нитрофурани, цитостатици и др.).

10. С лъчева болест.

11. С масивни кръвопреливания и вливания на реополиглюцин.

12. С голяма тромбоза и гигантски ангиоми (консумативна тромбоцитопатия).

Клинична картина

Клиничната картина зависи от качествените и количествените дефекти

тромбоцити - тежестта на хеморагичния синдром може значително

варират. При леко кървене може да има склонност към

синини с малки и леки наранявания, на мястото на притискане с ластик;

случайни леки кръвотечения от носа, семейни дълготрайни

менструация при жени и др. В случай на развитие на масивен хеморагичен синдром може да се развие кръвозагуба, която застрашава живота на детето.

Алгоритъм за диагностика

Първа връзкаДиагнозата е подробен сбор от анамнеза на пациента.

Задължително е съставянето на родословие с внимателно събиране на информация за минимално кървене от роднини. важни въпросиса:

първи епизод на кървене, наличие на кървене по време на поникване/смяна или изваждане на зъби; дали е извършена тонзилектомия, има ли усложнения под формата на продължително кървене; кървене на венците при миене на зъбите; наличие на кървене от носа, ако е така, кога се появява / честота / продължителност; обемът на менструацията при момичета в пубертета; Имало ли е хирургични интервенции, имало ли е хеморагични усложнения?

При наличие на клинични признаци на тромбоцитопатия втора връзкадиагнозата е общ анализброй кръв и тромбоцити в ръчен режим в намазка. При тромбоцитопатии пълната кръвна картина може да няма аномалии. Въпреки това, когато тромбоцитите променят размера си, автоматичният анализатор може да не запише действителния им брой, така че е важно да се извърши ръчно броене, последвано от оцветяване на кръвни намазки по Романовски-Гимза.

ОЦЕНЯВАНЕ НА ТРОМБОЦИТИ В РЪЧЕН РЕЖИМ В КРЪВНА МАТИКА ПРИ ОЦЯГВАНЕ без ROMANOVSKY-GIEMSA:

• Брой на тромбоцитите (за повечето тромбоцитопатии характерно нормално количество);
• Оценка на морфологията на тромбоцитите
• Оценка на морфологията на левкоцитите (наличие в гранулоцити и моноцити на големи базофилни включвания на дели тела - маркер на групата синдроми MYH9);
• Оценка на морфологията на еритроцитите (наличието на морфологични аномалии може да показва заболявания, свързани с мутация на гена GATA-l)

Морфологичният анализ на тромбоцитите ще ви позволи да получите Допълнителна информацияпо отношение на броя и размера на тромбоцитите, наличието на тях

конгломерати и други характеристики: липсата на алфа гранули и общият сив цвят на тромбоцитите показва заболяване на сивите тромбоцити, с включвания в левкоцитите - заболявания, причинени от мутация на гена MYH9, аномалии в морфологията на еритроцитите могат да показват заболявания, свързани с мутация на гена GATA-1.

Ако в намазката се открият тромбоцитни конгломерати, е необходимо да се проведе диференциална диагноза с дефект при вземането на кръвни проби. Псевдотромбоцитопенията може да се дължи на аглутинация на тромбоцитите в EDTA епруветка. Това може лесно да се потвърди чрез повторно вземане на кръв в епруветка с цитрат.

Изследване на функционални нарушения на тромбоцитите.

Въпреки че досега има сравнително малко сравнителни проучвания на тромбоцитната агрегация при възрастни и деца, въз основа на наличните данни, можем да заключим, че разликите в агрегацията съществуват само при деца под 1 година.

Децата от 1 до 18 години нямат специфични възрастови норми както в рамките на групата, така и в сравнение с възрастните.

Скрининговите тестове, показващи нарушение на тромбоцитната връзка на хемостазата, са удължаване на времето на капилярно кървене (тестове на Дюк, Айви) и PFA-100 (автоматичен анализатор на тромбоцитната функция).

Определяне на продължителността на капилярното кървене

Използва се за оценка на способността на съдовете за вазо-йонстрикция и свойства

тромбоцитите образуват първичен тромб, когато кожата е повредена от скарификатор.

Нормалните стойности са 1-5 минути.

Удължаването на времето показва намаляване на тонуса на съдовата стена, тромбоцитопения или тромбоцитопатия

методи за определяне на продължителността на КЪРВОТЕЧЕНИЕТО:

Според Duke (1910 г., най-често използвана в мимическите практики, пункция на ушната мида със скарификатор, обикновено 2-4 минути);

От Айви (1941);

Според Borchgrewiik-Waaler (1958)

БОЛЕН ЕТАП: оценка на ФУНКЦИОНАЛНАТА АКТИВНОСТ НА тромбоцитите

метод на оптична агрегометрия (агрегометрия при пропускане на светлина, PA):

Това е „златен стандарт“ за оценка на функционалната активност на тромбоцитите; Методът се основава на фотометърна оценка на капацитета на пропускане на светлина (% агрегация) на богата на цитрати тромбоцити плазма с добавяне на агонист на агрегация (АДФ, епинефрин, колаген, арахидонова киселина, тромбоксан, ристокоцетин)

СПЕЦИФИЧНА ВЪЗРАСТ

НОРМИ ЗА АГРЕГАЦИЯ НА тромбоцитите:

Показателите при деца от 1-месечна възраст не се различават от тези при възрастни.

При изследване на функционалната активност на тромбоцитите е необходимо да се вземат предвид данните за приема лекарства, което може да повлияе на агрегацията на тромбоцитите.

За да се потвърди нарушение на тромбоцитната агрегация, изследването трябва да се проведе поне 2 пъти

Лечение на животозастрашаващо кървене:

ТРАНСФУЗИЯ НА ДОНОРСКИ КОНЦЕНТРАТИ НА тромбоцити:

Пациенти с наследствени тромбоцитопатии (тромбастения на Glantzman, синдром на Bernard-Soulier, синдром на Wiskott-Aldrich) с развитие на тежък хеморагичен синдром или преди операция;

Рискове: алоимунизация, развитие на рефрактерност към трансфузия, предаване на инфекциозни агенти.

рекомбинантен АКТИВИРАН ФАКТОР VII (rFVlla)

Осигурява ефективна локална хемостаза (няма системно активиране на коагулацията). rFVlla върху тромбоцитната мембрана активира Xa и Va с последващо генериране на тромбин и образуването на полимеризиран фибрин, който насърчава адхезията и агрегацията на тромбоцитите.

90-120 mcg/kg се прилага на всеки 2-3 часа, докато кървенето спре.

СИСТЕМНО ПРИЛОЖЕНИЕ НА АНТИФИБРИНОЛИТИЧНИ ЛЕКАРСТВА:

Потискат фибринолизата чрез конкурентно инхибиране на активаторната машина и плазминогена;

Противовъзпалително и антиалергично действие, дължащо се на потискане образуването на кинини и други пептиди, участващи във възпалителни и алергични реакции.

Всяка хирургична интервенция (включително изваждане на зъби) е разрешена:

1. само в условията на специализирано хематологично отделение (в Санкт Петербург - Детска градска болница № 1, Авангардная, 14);

2. след хемостатичен препарат (дицинон, билкови лекарства 7-10 дни преди интервенцията).

Диагностика на болестта на фон Вилебранд. В началния етап на диагнозата, при липса на специфична картина на заболяването и фамилна анамнеза, е доста трудно да се провери болестта на фон Вилебранд и наследствената тромбоцитопатия. За да се изключи болестта на фон Вилебранд, е необходимо да се проведе изследване на фактора на фон Вилебранд (vWF) - качествена и количествена оценка (кофакторна активност (vWF: RCo), антиген (vWF: Ag), анализ на фактор на фон Вилебранд мултимери). В допълнение, болестта на von Willebrand тип 2B трябва да се разглежда като възможна диагноза при пациенти с тромбоцитопения. Въпреки това, диагнозата на болестта на фон Вилебранд не изключва наличието на тромбоцитопатия. Според литературните данни 11,5% от болестта на von Willebrand има комбинирано протичане с псевдо-Willebrand.

Оценка на функцията на тромбоцитите. Методът на оптичната агрегометрия (агрегометрия на пропускане на светлина - LTA) беше признат за "златен стандарт" за оценка на функционалната активност на тромбоцитите. Методът се основава на фотометърната оценка на капацитета на пропускане на светлина (% агрегация) на богата на цитрати тромбоцити плазма, когато към нея се добави агонист на агрегация (АДФ, епинефрин, колаген, арахидонова киселина, тромбоксан). Аглутинацията на тромбоцитите, индуцирана от ристоцетин, който активира свързването на vWF с GpIb-IX-V, също се измерва чрез LTA. В идеалния случай изследването трябва да се направи поне веднъж, за да се потвърди нарушение на тромбоцитната агрегация. Освен това при оценка на функционалната активност на тромбоцитите е необходимо да се събере подробна анамнеза за приема на лекарства и хомеопатични препарати, които могат да повлияят на резултатите от изследването.

Тромбастения Glanzman

Наследствена тромбоцитопатия с нарушена тромбоцитна агрегация;

Честотата на поява е 1 случай на 1 000 000;

КЛИНИЧНИ ПРОЯВЛЕНИЯ:

Ранна проява детство;

Прояви на кървене по петехиално-петнист тип: кожен хеморагичен синдром, кървене от лигавиците, включително стомашно-чревни, до животозастрашаващи;

Възможно е образуването на хематоми на меките тъкани с различна локализация;

Хеморагичният синдром може да бъде посттравматичен или да се появи

спонтанно;

Синдром на Бернар-Сулие

Наследствена тромбоцитопатия с нарушена адхезия на тромбоцитите към съдовия суббандотел; наличието на тромбоцитопения с макроформи на тромбоцитите;

Вид унаследяване: автозомно рецесивно;

Генетично детерминиран дефицит или дефект на тромбоцитни мембранни комплексни протеини - GP lb-lx-V;

Комплексът GPlb-lX-V е vWF рецептор и също така е необходим за фиксиране на тромбин върху повърхността на тромбоцитите;

Тромбоцитите не са в състояние да свързват vWF и да се придържат към субендотела; тромбозата не е фиксирана върху тромбоцитите и не причинява тяхната агрегация;

КЛИНИЧНИ ПРОЯВЛЕНИЯ:

I Проява веднага след раждането или в ранна детска възраст при тежки форми, безсимптомно протичане при леки форми на заболяването;

I Прояви на кървене по петехиално-петнист тип: кожен хеморагичен синдром (петехии, екхимози), кървене от лигавиците,

до животозастрашаващи (профузна менорагия);

I Тежестта на хеморагичния синдром зависи от съдържанието на гигантски тромбоцити – колкото по-голям е броят им, толкова по-тежък е хеморагичният синдром;

Хеморагичният синдром може да бъде посттравматичен или спонтанен;

I Извършването на всякакви хирургични интервенции без хемостатична подготовка, включително екстракция на зъби, е придружено от развитие на кървене.

Синдром на Wiskott-Aldrich

Х-свързан комбиниран имунодефицит (липса на клетъчен и хуморален имунитет), протичащ с тромбоцитопения с тромбоцитни микроформи, нарушена тромбоцитна агрегация, атопичен дерматит;

Код по МКБ - D 82.0;

Момчетата са засегнати, честотата в популацията е 1 на 250 000 момчета;

Има съобщения за изолирани случаи на заболяването при момичета (свързани с неслучайно инактивиране на Х хромозомата)

Молекулен дефект, свързан с дефицит на WASP

ПРОТЕИНЪТ НА ОСАТА се експресира изключително в клетки от хемопоетичния СЕРИЯ

ПРОТЕИНЪТ НА ОСАТА е необходим за РЕОРГАНИЗАЦИЯТА на клетъчния цитоскелет по време на ФОРМИРАНЕ на имунологични синапси, клетъчно движение И СЪЩО

движение на протеини в клетката

Един класификатор за днес;

ИЗПОЛЗВА СЕ ОТЧЕТНАТА СИСТЕМА (Ochs, 1998) – микротромбоцитопенията и имунодефицитът са задължителни:

J Леко протичане (1-2 точки) - без екзема или лека, лечима екзема + леки редки инфекции, които преминават без усложнения;

Умерена (3-4 точки) или тежка (S точки) класически WVR - тежка екзема + повтарящи се инфекции, които не подлежат на лечение + автоимунни заболявания + злокачествени новообразувания

Клиника: петехии, екзема, пневмония и инфекции

Хеморагичен sdm:

ПРОЯВА ОТ РАЖДАНЕ:

Кървене от пъпната връв

Епистаксис

хематурия

петехиален обрив

Животозастрашаващо вътречерепно и стомашно-чревно кървене

ПЕРИФЕРНА КРЪВ: Тромбоцитопения с микроформи на тромбоцити

МИЕЛОГРАМА: Нормален брой непроменени мегакариоцити

Диагностика на SVO:

1. СЕМЕЙНА ИСТОРИЯ:

Случаи на повтарящи се тежки инфекции и/или смърт на момчета в ранна възраст от инфекциозни заболявания и/или кървене.

2. ИСТОРИЯ НА ДЕТЕТО:

Време на поява, честота и тежест на проявата на хеморагичен синдром; Спектър и честота на инфекциозни заболявания

проблеми с изпражненията

синдром на диария, хемоколит

Наличие и тежест на атопичен дерматит

Процент на прием в болница

ТРОМБОЦИТОПЕНИЯ - СИНДРОМ НА ОТСЪСТВАЩ РАДИУС (TAP)

Тип наследяване: автозомно рецесивно

Честота на поява: 1 на 100 000 новородени

Вродена патология на мегакариоцити/тромбоцити, комбинирана с

костни аномалии

Често се свързва с нарушен клетъчен имунитет

При някои пациенти има дефицит на коагулационни фактори VII и X (близост и частична връзка на локусите на образуване на колаген и образуването на фактори VII и X в една и съща хромозома)

TAP синдромът се причинява от мутации (делеции) в гена RBMSA, разположен на дългото рамо на хромозома 1 в областта q21.1 (1q21.1)

В 75% от случаите изтриването се наследява от родителите, в 25% се случва de nova.

КЛИНИЧНИ ПРОЯВИ НА ХЕМОРАГИЧЕН СИНДРОМ:

Проява веднага след раждането или през първите 4 месеца от живота;

I Прояви на кървене по петехиален-пети тип: кожен хеморагичен синдром (петехни, шимоза), кървене от лигавиците, до животозастрашаващи (обилно стомашно-чревно кървене, кръвоизлив в мозъка), обилна продължителна менорагия;

I Тежестта на хеморагичния синдром зависи от броя на тромбоцитите – колкото по-нисък е броят им, толкова по-тежък е хеморагичният синдром;

I Хеморагичният синдром може да намалее с възрастта (увеличаване на броя на тромбоцитите до 60-120 x 10"/L след 2-годишна възраст, нормализиране към юношеството);

Извършване на всякакви хирургични интервенции без хемостатично

подготовката, включително изваждане на зъби, е придружена от разработката

кървене.

СКЕЛЕТНИ АНОМАЛИИ:

I Скъсяване или аплазия на лакътната кост и/или раменната кост;

дислокация на тазобедрената става;

Дисплазия на тазобедрената става

Сублуксация на коленете

деформации на гръбначния стълб, лопатките

ЕКСТРАСКЕЛЕТНИ АНОМАЛИИ:

Хипоплазия на белите дробове;

Вродени сърдечни дефекти (тетралогия на Fallot, dMPD)

Аномалии на отделителната система

Небесна цепнатина

на единица обем кръв. Анемията придружава много заболявания и е независима патология.

Анемията може да бъде класифицирана според патогенезата, което е удобно за разбиране на механизма на анемията според еритроцитните индекси, намазката от периферна кръв и броя на ретикулоцитите и е удобно за изследване на клиничен проблем.

1. Анемия с хипофункция на костния мозък с намалено производство на червени кръвни клетки – възниква в резултат на неспособността на костния мозък да образува нови червени кръвни клетки.

• Замяна на хемопоетичната тъкан на костния мозък (миелофтизна анемия, свързана с тумори или грануломи, туберкулоза). При липса на тежка анемия или поява на ядрени червени кръвни клетки върху кръвна намазка може да показва милиарна туберкулоза или метастази в костния мозък.
• Увреждане на костния мозък (хипопластично и).
• Дефицит на хранителни вещества (мегалобластна анемия поради дефицит или).
• Ендокринна хипофункция (хипоитаризъм, хипофункция на надбъбречните жлези, щитовидна жлеза; анемия при хронична бъбречна недостатъчност).
• Хипофункция на костния мозък поради намаляване на производството на хемоглобин (хипохромна микроцитна анемия).

2. Непълен синтез на хем (желязодефицитна анемия с намалени нива, пироксидин-зависима анемия).

3. Непълен синтез на глобин (таласемия, хемоглобинопатии).

4. Прекомерна загуба на червени кръвни клетки.

5. Хемолитична анемия:

• Хемолитична анемия, дължаща се на генетичен дефект в червените кръвни клетки.

Анормална форма (наследствена сфероцитоза, наследствена елиптоцитоза).

Анормален хемоглобин (сърповидно-клетъчна анемия, таласемия, HbC заболяване).

Аномалии на еритроцитните ензими (вродена несфероцитна хемолитична анемия, дефицит на G-6-PD).

• Хемолиза с придобити еритроцитни дефекти и положителна.

Автоантитела (студени или топли автоимунни), трансфузионни реакции, микроангиопатична хемолитична анемия, както при системен лупус еритематозус, злокачествен лимфом).

Екзогенни алергени като алергия към пеницилин.

6. Прекомерна загуба на нормални червени кръвни клетки.

• Кървене.
• Хиперспленизъм.
• Химически агенти (напр. олово).
• Инфекциозни агенти (напр. Clostridium welchii, Bartonella, малария).
• Смесени заболявания (например, уремия, чернодробно заболяване, рак).
• Физични агенти (напр. изгаряния).
• Механични наранявания (например изкуствени сърдечни клапи).
• При пациенти с протези на сърдечни клапи кръвната намазка разкрива фрагментирани червени кръвни клетки със странна форма.

Анемията са многофакторни състояния. Окончателната диагноза зависи от доминиращия фактор, причинил анемията. Диагнозата трябва да бъде преоценена след лечение на истинските причини за заболяването.

Терминът " патогенеза“ произлиза от две думи: гръцки pathos – страдание (според Аристотел pathos – увреждане) и genesis – произход, развитие. Патогенеза - това е учението за механизмите на развитие, протичане и изход на заболявания, патологични процеси и патологични състояния.

Патогенеза – това е набор от механизми, които се активират в организма, когато е изложен на вредни (патогенни) фактори и се проявява в динамично стереотипно разгръщане на редица функционални, биохимични и морфологични реакции на организма, които определят възникването, развитието и изхода на болестта.

Класификация на патогенезата:

а) частна патогенеза, която изучава механизмите на отделните патологични реакции, процеси, състояния и заболявания (нозологични единици). Частната патогенеза се изследва от клиницисти, разкривайки механизма на специфични заболявания при конкретни пациенти (например патогенезата на захарен диабет, пневмония, пептична язвастомаха и др.). Частната патогенеза се отнася до специфични нозологични форми.

б) обща патогенезавключва изследване на механизмите, най-общите закономерности, лежащи в основата на типичните патологични процеси или определени категории заболявания (наследствени, онкологични, инфекциозни, ендокринни и др.). Общата патогенеза се занимава с изследване на механизмите, водещи до функционална недостатъчност на всеки орган или система. Например, общата патогенеза изучава механизмите на развитие на сърдечна недостатъчност при пациенти с патология на сърдечно-съдовата система: със сърдечни дефекти, инфаркт на миокарда, коронарна болест на сърцето, белодробни заболявания с белодробна хипертония.

Изучаването на патогенезата се свежда до изследване на т.нар патогенетични фактори,тези. тези промени в тялото, които възникват в отговор на влиянието на етиологичен фактор и в бъдеще играят ролята на причина за развитието на болестта. Патогенетичният фактор причинява появата на нови нарушения на живота в развитието на патологичния процес, заболяване.

Механизмът на задействане (връзка) на всеки патологичен процес, заболяване е щета, възникващи под въздействието на вреден фактор.

Щетите могат да бъдат:първичен;те са причинени от директното действие на патогенния фактор върху тялото - това са увреждания на молекулярно ниво, втори;те са следствие от влиянието на първични увреждания върху тъканите и органите, придружени от освобождаване на биологично активни вещества (БАВ), протеолиза, ацидоза, хипоксия, нарушена микроциркулация, микротромбоза и др.

Естеството на увреждането зависи от естеството на дразнителя (патогенен фактор), вида и индивидуалните свойства на живия организъм. Нивата на увреждане могат да бъдат различни: молекулярни, клетъчни, тъканни, органни и органични. Един и същи стимул може да причини увреждане на различни нива.

Едновременно с увреждането се активират защитни и компенсаторни процеси на едни и същи нива – молекулярно, клетъчно, тъканно, органно и органично.

Основното звено в тази дълга верига е увреждане, което възниква под въздействието на патогенен фактор и което става причина за вторично увреждане, причиняващо третично и т.н. (Влияние на механичен фактор - травма - кръвозагуба - централизация на кръвообращението - хипоксия - ацидоза - токсемия, септицемия - и др.).

В тази сложна верига от причинно-следствени връзки винаги има основен(синоними: основен, водещ) връзка.Под основната (основната) връзка на патогенезата разбират такова явление, което обуславя развитието на процес със специфични характеристики, характерни за него. Например, артериалната хиперемия се основава на разширяването на артериолите (това е основната връзка), което причинява ускоряване на притока на кръв, зачервяване, повишаване на температурата на хиперемичната област, увеличаване на нейния обем и увеличаване на метаболизма . Основната връзка в патогенезата на острата кръвозагуба е дефицитът на обема на циркулиращата кръв (BCV), който причинява понижаване на кръвното налягане, централизация на кръвообращението, шунтиране на кръвния поток, ацидоза, хипоксия и др. Когато основната връзка бъде елиминирана, настъпва възстановяване.

Ненавременното елиминиране на основната връзка води до нарушаване на хомеостазата и образуването порочни кръговепатогенеза. Те възникват, когато отклонение в нивото на функциониране на орган или система започне да се поддържа и укрепва в резултат на образуването положителна обратна връзка.

По отношение на такъв раздел на патогенезата като потокзаболявания, въпросът за остъри хрониченпроцеси. Традиционно един от критериите за остро или хронично протичане е временен. Ако патогенен агент (или информация за него, записана от имунната или нервна система) персистира в организма - заболяването придобива продължително протичане, което клинично се обозначава като подостро, а след определен период - хронично.

Ремисия- това е временно подобрение на състоянието на пациента, изразяващо се в забавяне или спиране на прогресията на заболяването, частична регресия или изчезване на клиничните прояви на патологичния процес.

рецидив- това е нова проява на заболяването след неговото привидно или непълно прекратяване.

Усложнение- това е патологичен процес, вторичен спрямо съществуващото заболяване, възникващ във връзка с особеностите на патогенезата на първичното (основното) заболяване или като непредвидена последица от проведените диагностични и терапевтични мерки.

Билет №1(2)

Хипоксия - липса на кислород състояние, което възниква при недостатъчно снабдяване с кислород на тъканите на тялото или нарушение на използването му в процеса на биологично окисляване. Компенсаторната реакция на тялото е повишаване на нивото на хемоглобина в кръвта. Механизмът на задействане на развитието на хипоксия е свързан с хипоксемия - намаляване на съдържанието на кислород в артериалната кръв.
Здравият организъм може да бъде в състояние на хипоксия, ако нуждата от кислород (потребността от кислород) е по-висока от способността да се задоволи. Най-честите причини за това състояние са:

2. временно спиране или отслабване на белодробната вентилация при гмуркане на различни дълбочини;

3. увеличаване на нуждата от кислород при извършване на мускулна работа.

Краткосроченадаптационните механизми могат да бъдат ефективни само на относително ниска надморска височина и за кратко време. Повишеното натоварване на сърцето и дихателните мускули изисква допълнителен разход на енергия, тоест увеличава нуждата от кислород. Поради интензивното дишане (хипервентилация на белите дробове) CO2 се отстранява интензивно от тялото. Намаляването на концентрацията му в артериалната кръв води до отслабване на дишането, тъй като CO2 е основният стимулатор на дихателния рефлекс. Киселинните продукти на анаеробната гликолиза се натрупват в тъканите.
д постояненадаптация - преместването на основното поле на дейност от механизмите на транспортиране към механизмите за използване на кислород, за да се повиши ефективността на използването на ресурсите, достъпни за тялото. Това се постига основно чрез стимулиране на биосинтетичните процеси в системите за транспорт, регулиране и енергоснабдяване, което повишава техния структурен потенциал и резервен капацитет. В транспортните системи това е нарастването на съдовата мрежа (ангиогенеза) в белите дробове, сърцето, мозъка, растежа на белодробната тъкан и увеличаването на броя на червените кръвни клетки. В регулаторните системи това е, от една страна, повишаване на активността на ензимите, отговорни за синтеза на медиатори и хормони, а от друга страна, увеличаване на броя на рецепторите за тях в тъканите. И накрая, в системите за доставка на енергия - увеличаване на броя на митохондриите и ензими на окисление и фосфорилиране, синтез на гликолитични ензими.

Билет №1(3)

Артериалната хипертония е постоянно повишаване на кръвното налягане в артериите на системното кръвообращение, когато горното налягане е равно или по-голямо от 140 mm Hg. чл., по-ниско налягане, равно или по-голямо от 90 mm Hg. Изкуство.

Артериалната хипертония може да бъде разделена на два етапа:

• систолно налягане - 140-159 mm Hg. чл., или диастолично налягане - 90-99 mm Hg. Изкуство.
• систолно налягане - от 160 mm Hg. чл., или диастолично налягане - от 100 mm Hg. Изкуство.

При почти 95% от пациентите причините за повишено кръвно налягане остават неизяснени и такова нарушение се класифицира като първиченили есенциална артериална хипертония (EAH).

При хипертония, причините за която са ясно установени, говорят втори(или симптоматична) артериална хипертония (VAH). VAH е много по-рядко срещан от EAH, но установяването на причините за VAH често ви позволява напълно да излекувате пациентите от високо кръвно налягане.

Критерии за диагностициране на хипертония зададени на DBP и/или SBP, равни или по-големи от 90 и 140 mm Hg. чл., респ.

Намаляването на броя на червените кръвни клетки и съдържанието на хемоглобин под стандартните стойности се нарича анемия. Анемията не е самостоятелно заболяване, а симптом, който съпътства много физиологични и патологични процеси и сравнително рядко се причинява от първични заболявания на хемопоетичната система.

Според стойностите на хематокрита, анемията може да бъде разделена на следните степени на тежест:

Лека анемия 36-42%;

Средно 24-35%;

Тежки по-малко от 24%.

Хематокрит под 15% - изисква спешно преливане на донорска кръв.

Патогенетична класификация (7) Анемия поради загуба на кръв

Хронична постхеморагична анемия.

Анемия поради недостатъчност на еритропоезата (хипопролиферативна)

1. Хипохромна анемия:

Дефицит на желязо;

Анемия, свързана с нарушен синтез на порфини.

2. Нормохромна анемия:

Анемия на хронични заболявания;

Анемия при хронична бъбречна недостатъчност;

апластична анемия;

Анемия при туморни и метастатични лезии на костния мозък.

3. Мегалобластични анемии:

Анемия поради недостиг на витамини

Фолиево-дефицитна анемия.

Анемия поради повишено разрушаване на червените кръвни клетки (хемолитична анемия)

1. Анемия поради екстраеритроцитни фактори:

Имунни хемолитични анемии:

Изоимунна хемолитична анемия;

Автоимунна хемолитична анемия.

Таблица 9

Алгоритъм за диференциална диагноза на анемия (M. M. \Vlntrobe)

Хемолитична анемия поради механично увреждане на червените кръвни клетки.

2. Анемия, причинена от еритроцитни фактори:

Хемолитична анемия, свързана с нарушение на структурата на еритроцитната мембрана (микросфероцитна, овалоцитна, стоматоцитна, акантоцитоза);

Хемолитична анемия, причинена от дефицит на еритроцитни ензими (ензими на гликолиза, пентозофосфатни шунтови ензими, ензими на глутатионовата система);

Хемолитична анемия, свързана с нарушен синтез на глобин.

3. Хемолитична анемия, причинена от соматична мутация на прогениторните клетки на миелопоезата.

Остра постхеморагична анемия

Острата постхеморагична анемия е състояние, което се развива в резултат на бърза загуба на значителен обем кръв. Причината за остра загуба на кръв може да бъде: нарушение на целостта на стените на съда поради нараняването му, увреждане на патологичния процес по време на различни заболявания(стомашна и чревна язва, тумор, патологично раждане и др.); промяна в капилярната пропускливост (хеморагична диатеза) или нарушение в хемостазната система. Последиците от тези промени, независимо от причините, които са ги причинили, са от един и същи вид.

Нормалната реакция на тялото към загуба на кръв се характеризира с активиране на хематопоезата.

Анемията, развиваща се от 1-2-ия ден след загубата на кръв, е нормохромна по природа: CP е близо до 1,0. Най-големите промени в хематологичните параметри на периферната кръв обикновено се наблюдават 4-5 дни след загубата на кръв. Тези промени се дължат на активната пролиферация на елементите на костния мозък. Критерият за активността на хематопоезата (еритропоезата) е увеличаване на количеството на

ретикулоцити до 2-10% или повече, полихроматофили (фиг. 28). Ретикулоцитозата и полихроматофилията, като правило, се развиват паралелно и показват засилена регенерация на еритрокариоцитите и навлизането им в кръвта. Размерът на червените кръвни клетки след кървене леко се увеличава (макроцитоза). Могат да се появят еритробласти. Ако броят на ретикулоцитите не намалее до началото на втората седмица, това може да показва продължаващо кървене.

Тежестта на анемията се диагностицира по показатели за Hb, еритроцити, ретикулоцити, метаболизъм на желязо.

На 5-8-ия ден след кървенето обикновено се наблюдава умерена левкоцитоза (с 1,2-1,8 пъти) и леко пробождане. Устойчивата левкоцитоза се появява при наличие на свързана инфекция. Броят на тромбоцитите се увеличава с 1,5-2 пъти.

При малка загуба на кръв отложеното желязо навлиза в Костен мозъккъдето се използва за синтез на хемоглобин. Степента на повишаване на серумното желязо зависи от нивото на резервното желязо, активността на еритропоезата и плазмената концентрация на трансферин. При единична остра загуба на кръв се отбелязва преходно намаляване на нивото на серумното желязо в плазмата. При голяма загуба на кръв серумното желязо остава ниско. Дефицитът на резервно желязо е придружен от сидеропения и развитие на желязодефицитна анемия. Степента на анемия се влияе от обема и скоростта на кръвозагуба, времето след кървене, резерва от желязо в депо органите, първоначалния брой на еритроцитите и хемоглобина.

Тъканната хипоксия, която се развива при загуба на кръв, води до натрупване в тялото на недоокислени

метаболитни продукти и до ацидоза, която в началото се компенсира. Прогресирането на процеса е придружено от развитие на некомпенсирана ацидоза с намаляване на рН на кръвта. В терминалния стадий алкалозата се присъединява към ацидозата. Дихателният коефициент се увеличава. Развива се хипергликемия, повишава се активността на LDH и ACT ензимите, което потвърждава увреждането на черния дроб и бъбреците. В серума концентрацията на Na и Ca намалява, съдържанието на K, Mg, неорганични P и C1 се увеличава, концентрацията на последния зависи от степента на ацидоза и може да намалее с нейната декомпенсация.

Хронична постхеморагична анемия

Хроничната постхеморагична анемия е хипохромно-нормоцитна анемия, която протича с продължителна умерена загуба на кръв.

Такива състояния са подобни на желязодефицитната анемия (ЖДА) и придружават:

Хронично стомашно-чревно кървене;

Възпалителни процеси в матката;

Загуба на кръв от пикочните пътища.

Дефицитът на желязо е възможен при небалансирано изкуствено хранене и инфекции на млади животни, в резултат на малабсорбция в червата (след обширна резекция на тънките черва, при хроничен ентерит, лямблиоза, хелминтни инвазии).

Нарушаването на транспорта на желязо от депото до еритрона възниква при липса на синтез на трансферин, както и при чернодробни заболявания, придружени от нарушена функция на синтеза на протеини (хепатит, цироза, рак на черния дроб).

Терапията с рекомбинантен еритропоетин води до стимулиране на еритропоезата и повишена консумация на желязо от еритрокариоцитите, което допринася за развитието на IDA-

Таблица 10

Анемия поради загуба на кръв

Вид анемия	Остра постхеморагична анемия	Хронична постхеморагична анемия (IDA)
	Известно е бързото изпотяване	Дългосрочно умерено
	значителен кръвен обем: нараняване, стомашна и чревна язва, тумор, патологично раждане и др., промени в капилярната пропускливост (хеморагична диатеза) или нарушение в хемостазната система.	кръвоизлив: хронично стомашно-чревно кървене, възпалителни процеси в матката, загуба на кръв от пикочните пътища и др.
Характеристики	Активиране на хематопоезата: CP -1.0, ретикулоцити до 2-10% или повече, полихроматофили, макроцитоза, понижен Hb, еритроцити, MCV, MCH, MCHC са нормални. С прогресия	Изчерпване на полисеративната костномозъчна активност: броят на еритроцитите е нормален, понижен Hb, MCH<ЧЦП<0,7, МСНС, МСУ < нижней границы N. гипохромия, анизоцитоз со склонностью к микроцитозу.
	процес: намаляване на pH на кръвта, хипергликемия, повишаване на LDH, ACT, K, Mg, P, C1, намаляване на Na и Ca в серумното желязо.

Във всеки случай дефицитът на желязо се предшества преди всичко от изчерпването на неговите резерви, след това намалява транспортното желязо, след това намалява активността на желязосъдържащите ензими и накрая се нарушава синтеза на Hb.

При дълъг курс на IDA пролиферативната активност на костния мозък се изчерпва, неефективната еритропоеза се увеличава, което води до намаляване на броя на миелокариоцитите, намаляване на броя на еритроцитите, появата на популация от еритроцити с повишена обем и е възможно забавяне на узряването на гранулоцитите.

При преглед трябва да обърнете внимание на търсенето на причините за незначително продължително кървене: кървене на венците, тежко увреждане от бълхи и др.

Анемия, свързана с нарушение на синтеза на порфини (сидеробластна анемия)

Анемията от тази група (доста рядко при животни) се причинява от недостатъчно или ненормално използване на вътреклетъчното желязо по време на синтеза на Hb, въпреки нормалното или дори повишено съдържание на желязо в митохондриите на еритрокариоцитите. Такива дефекти могат да бъдат свързани с наследствени заболявания или с придобита лезия, например в резултат на отравяне с олово или дефицит на витамин В6. Отличителна черта на този вид анемия е насищането на тялото с желязо.

Тази анемия се характеризира с признаци на неефективна еритропоеза, която се определя като анемия с относителна или абсолютна ретикулоцитопения. Съдържанието на желязо в серума е значително повишено.

В периферната кръв съдържанието на Hb постепенно намалява 2 или повече пъти, еритроцити с тежка хипохромия (нисък CP, MCH, MCHC), открива се анизо-пойкилоцитоза и се появява базофилна пункция на еритроцити (фиг. 15).

Анемия на хронично заболяване (ACD)

Анемията, съпътстваща инфекциозни, ревматични и неопластични заболявания, получи условното име "анемия на хроничните заболявания" (ACD). Честотата им при тези условия достига 100%. ACD е вторият най-често срещан след IDA. ACD се характеризира с преразпределителен или функционален дефицит на желязо, дължащ се на натрупване и блокиране на освобождаването на желязо в тъканните макрофаги, което води до намаляване на доставката на желязо до еритрокариоцитите на костния мозък, нарушена еритропоеза и развитие на анемия.

По-често анемията при ACD е нормохромна нормоцитна, по-рядко умерено хипохромна.

Таблица 11

Диференциална диагноза на анемия ACD и IDA

Диференциална диагноза на истински и преразпределителен дефицит на желязо е възможна само ако се определи нивото на серумния феритин. Погрешната диагноза на IDA може да доведе до назначаване на железни препарати с развитие на вторична хемосидероза.

Анемия при хронична бъбречна недостатъчност

Анемията е един от най-характерните синдроми, съпътстващи хода на хронична бъбречна недостатъчност (ХБН). При намаляване на креатининовия клирънс под 30 ml / min се появяват признаци на анемия преди развитието на тежка азотемия. Развитието на терминалния стадий на хронична бъбречна недостатъчност се проявява с тежка уремия, съчетана с тежка анемия.

Причините, водещи до развитието на анемия, включват:

Дефицит на ендогенен еритропоетин;

Съкращаване на живота на еритроцитите;

Токсичен ефект върху еритроцитите на продуктите на азотния метаболизъм, които насърчават мембранолитичните процеси;

Загуба на кръв поради дефектни тромбоцити.

В периферната кръв се открива нормохромна нормоцитна, по-рядко хипохромна микроцитна анемия. Броят на ретикулоцитите при нефрогенна анемия обикновено е нормален или леко намален.

Лечението на пациенти с хронична бъбречна недостатъчност с лекарства от рекомбинантен еритропоетин води до частична корекция на анемията, но поради стимулиране на еритропоезата може да

развиват IDA, според което е необходимо да се изследват параметрите на метаболизма на желязото по време на лечението.

Анемията при хронична бъбречна недостатъчност се характеризира с:

Нисък хематокрит;

Намален брой еритроцити и съдържанието на Hb в тях;

Намален брой ретикулоцити;

Хипоплазия на еритроидни елементи на костния мозък.

Тежестта на нормоцитарната нормохромна хипопластична анемия е пропорционална на азотемията (поради токсичния ефект на продуктите на азотния метаболизъм).

А b / x кръвен тест разкрива: високо ниво на азот урея, креатинин, P, Ca, ниско - бикарбонат и К, хипопротеинемия, хипоалбуминемия. Съдържанието на желязо в кръвния серум е нормално или ниско.

В урината се отбелязва: нарушено уриниране, умерена протеинурия, наличие на активна утайка.

Котките трябва да бъдат изследвани за вируси на левкемия и имунодефицит, за да се изключи свързана с вируса миелодискразия.

апластична анемия

Апластичната анемия (АА) е заболяване, характеризиращо се с рязко инхибиране на хематопоезата на костния мозък, инхибиране на процесите на пролиферация и диференциация на клетъчни елементи с различни

развитие на дълбока панцитопения в периферната кръв.

Клиничната картина се определя от анемични и хеморагични синдроми. Основните прояви на АА се дължат на инхибиране на нормалната хематопоеза, хипоксия на тъкани и органи (задух, тахикардия, слабост) и тежка тромбоцитопения (синини, кървене от носа и др.). В резултат на тежка неутропения се развиват пневмония, отит на средното ухо, синузит, пиелит и други възпалителни процеси и е възможен сепсис.

Периферната кръв се характеризира с признаци на тежка нормохромна анемия с рязко намаляване на концентрацията на Hb, броя на еритроцитите, умерена анизоцитоза с тенденция към макроцитоза, пойкилоцитоза. Съдържанието на ретикулоцити варира от 0,3 до 0,9%, с хемолиза достига 4-5%. Характерно за АА е тежка левкопения (до 2,5-0,55 хиляди на µl) с абсолютна неутропения (8-40%) и относителна лимфоцитоза. Тромбоцитопенията е изразена, понякога тромбоцитите могат да липсват в намазките от периферна кръв. В повечето случаи АА се ускорява от ESR. Тежките форми на АА включват случаи с брой гранулоцити в кръвта под 0,5 хиляди на µl, тромбоцити под 20,0 хиляди на µl.

Броят на еритроцитите и Hb е намален, MSU и MCH са увеличени, MCHC означава повишен.

Кръвните проби се изследват за ерлихиоза, вирус на котешка левкемия, за антитела срещу еритроцити, левкоцити, тромбоцити и други автоимунни заболявания (антинуклеарни антитела към системен лупус еритематозус).

Анемия при туморни и метастатични лезии на костния мозък

Увреждането на костния мозък при хемобластози и множество метастази на солидни тумори води до инхибиране на нормалните хемопоетични кълнове, включително еритроидни, което е придружено от развитие на анемия, която може да заема основно място в клиничната картина. Метастазите в костния мозък се откриват в тумори с различни локализации, но са най-характерни за рак на гърдата, простатата, бъбреците, белия дроб, щитовидната жлеза и невробластома.

По-често анемията има нормохромен нормоцитен характер, увеличава се броят на ретикулоцитите. Често се развива панцитопения. В кръвните намазки се установяват анизоцитоза, пойкилоцитоза, полихроматофилия и се откриват еритрокариоцити. Във формулата на левкоцитите може да се наблюдава изместване към миелоцити. Морфологичното изследване на точките на костния мозък разкрива комплекси от туморни клетки.

Мегалобластна анемия

Анемията, свързана с нарушен синтез на ДНК, може да бъде както наследствена, така и придобита. Обща характеристика на тези анемии е наличието на мегалобластна хемопоеза в костния мозък. При мегалобластна анемия синтезът на нуклеинови киселини се нарушава в резултат на дефицит на витамин В^ или фолиева киселина. Комбинираният им дефицит е рядък, само при нарушение на чревната абсорбция.

По-често има изолиран дефицит на витамин В12, по-рядко - фолиева киселина. Причини за развитието на дефицит B]2:

Малабсорбция (атрофичен гастрит, стомашна резекция, увреждане на тънките черва);

Недостатъчен прием с храна;

Конкурентно потребление (широка тения, използваща В12 за собствен растеж);

Повишено използване на В12 (злокачествени неоплазми, хипертиреоидизъм);

Наследствен дефицит на транскобаламин-11.

При клиничен кръвен тест броят на еритроцитите намалява в по-голяма степен от нивото на Hb. CPU е по-голям от 1.2. Анемията е хиперхромна. Анизоцитоза на еритроцити поради микроцити, мегалоцити. В еритроцитите могат да се открият телца на Джоли (фиг. 22), по-рядко пръстени на Кебот (фиг. 16), възниква базофилна грануларност (фиг. 15). Намалява се броят на ретикулоцитите и левкоцитите. Има изместване на левкоцитната формула надясно - появяват се големи полисегментирани неутрофили. Броят на еозинофилите и моноцитите намалява, до тяхното изчезване. Относителна лимфоцитоза.

Диагнозата на В12-дефицитна анемия може да бъде установена само чрез морфологично изследване на костния мозък, което трябва да се извърши преди приложението на витамин В2. Инжектирането на B12 в рамките на 1-2 дни променя вида на хематопоезата в костния мозък.

Хемолитична анемия

Хемолитичната анемия е голяма група от наследствени и придобити заболявания, при които

процесите на кръвоизлив преобладават над процесите на хемогенеза. С тях продължителността на живота на червените кръвни клетки се намалява. Разрушаването на червените кръвни клетки (хемолиза) може да се развие под въздействието на ендогенни и екзогенни причини.

Ендогенните причини включват нарушение на структурата на хемоглобина и еритроцитите.

Към екзогенни - въздействието на различни токсични вещества, антитела, механични увреждания на еритроцитите с непроменени морфологични свойства и функционална активност.

Продължителността на живота на еритроцитите е 90-120 дни. Около 90% от остарелите еритроцити се разрушават в органите на ретикулоендотелната система (RES), главно в макрофагите на далака и частично в черния дроб, с образуването на жлъчни пигменти, 10% от еритроцитите се разрушават в капилярите на съдовата система легло с освобождаване на свободен хемоглобин, който се свързва в кръвта с плазмения протеин - хаптоглобин. Комплексът хемоглобин-хаптоглобин се абсорбира от ВЕИ и се разрушава от неговите клетки. Способността на хаптоглобина да свързва хемоглобина предотвратява екскрецията му извън бъбреците. Излишъкът от резервната хемоглобин-свързваща способност на хаптоглобина или намаляването на нивото му в кръвта се придружава от освобождаване на хемоглобин през бъбреците с урината.

Има хемолитични анемии с вътреклетъчни (еритроцитите се разрушават в тъканите в резултат на промени в пластичността) и с интраваскуларна хемолиза (разрушаване вътре в съдовете).

Видът на хемолизата определя симптомите и лечението на заболяването. Всеки вид хемолиза съответства на определени лабораторни параметри.

Таблица 12

Сравнителни характеристики на вътреклетъчната и интраваскуларната хемолиза

Признаци на хемолиза	интраваскуларно	Вътреклетъчни
Локализация на хемолизата	Съдова система
патогенен фактор	Хемолизини: стрептококи, лептоспири, стафилококи Coovi паоазити: бабезия, хемобартонела, ерлихия, анаплазма Имунни и автоимунни фактори	Аномалия на формата, непълноценност на мембраната, нарушен синтез на Hb и ензими
Хепатоспленомегалия	Незначителен	Значително
Морфологични промени в еритроцитите	Анизоцитоза	Микросфероцитоза, овалоцитоза, мишена-невидима и др.
Локализация на хемосидерозата	Бъбречни тубули	Далак, черен дроб, костен мозък
Лабораторни признаци на хемолиза	Хемоглобинемия, хемоглобинурия, хемосидеринурия	Хипербилирубинемия, повишен стеркобилин в изпражненията и уробилин в урината

Анемията, причинена главно от интраваскуларна хемолиза, обикновено има остро начало на заболяването, характеризира се с повишаване на съдържанието на свободен хемоглобин в кръвния серум, отделящ се

екскрецията му с урина и отлагането на хемосидерин в тубулите на бъбреците.

Анемията, характеризираща се с вътреклетъчна хемолиза, е по-типична за хронично протичане с хемолитични кризи, ремисии и спленомегалия, която се развива в отговор на продължително повишена хемолиза на еритроцитите. Хемолизата с вътреклетъчна локализация на процеса е придружена от промени в метаболизма на жлъчните пигменти с отлагане на хемосидерин в далака.

Въпреки това, в някои ситуации, например, при наличие на два вида антиеритроцитни антитела (аглутинини и хемолизини) в кръвта, могат да бъдат открити признаци както на вътреклетъчна, така и на интраваскуларна хемолиза. Степента на хемолиза зависи от активността на RES клетките и титъра на антителата.

Намаляването на продължителността на живота на еритроцитите е обща характеристика на всички хемолитични анемии. Ако интензивността на хемолизата не надвишава физиологичното ниво, тогава прекомерното разрушаване на еритроцитите се компенсира от регенеративната пролиферация на костния мозък. В същото време в кръвта се откриват признаци на активиране на хематопоезата (ретикулоцитоза и полихроматофилия). Ретикулоцитите до 8-10%, еритроцитите и Hb са в норма. Възможни са левкоцитоза и лека тромбоцитоза. Други признаци на хемолиза са повишаване на концентрацията на неконюгиран билирубин, хемосидеринурия и хемоглобинемия.

При патологично увеличаване на разрушаването на еритроцитите с повече от 5 пъти и недостатъчна активност на хемопоезата се развива анемия, чиято степен зависи от интензивността на хемолизата, първоначалната хематология.

Ориз. 5.6. Костен мозък на куче. Клетки: гранулоцитни прекурсори (1), еритроцитни прекурсори (2). ЮЗ xYuOO

кални показатели и състоянието на еритропоезата. Продължителната или често повтаряща се интраваскуларна хемолиза води до дефицит на желязо в организма и до развитие на IDA. В периферната кръв се наблюдават ретикулоцитоза, полихроматофилия, еритронобластоза.

Схема на лабораторно изследване за хемолитична анемия

1 - директен тест на Кумбс;

3 - търсене на имунни заболявания чрез броене на тромбоцити и др.;

4 - търсене на инфекциозни заболявания, тумори на лимфната и моноцитната системи;

5 - събиране на анамнеза за взетите лекарства, ваксини, възможност за контакт с отрови;

6 - студен или аглутинационен тест;

7 - тест за осмотична стабилност на еритроцитите. Директният тест на Кумбс се използва за идентифицирането им

мунохемолитични анемии, при които поради предимно неясни причини се образуват антитела, насочени срещу собствените червени кръвни клетки (автоантитела). Тези пълни или непълни антитела и/или комплемент се намират на повърхността на еритроцитите и по този начин променят тяхната мембрана. Впоследствие настъпва аглутинация и/или хемолиза на еритроцитите и те се фагоцитират в ВЕИ (предимно в далака) поради променената им повърхност. Има и вторични имунохемолитични анемии, например с

лупус еритематозус, тумори, лимфопролиферативни заболявания, инфекции, автоимунни заболявания (тиреоидит, улцерозен колит, захарен диабет тип 1, саркоидоза) и лекарствени алергии.

За разлика от автоантителата, изоантителата действат не сами, а върху чужди червени кръвни клетки. Изоантителата са насочени срещу определени кръвни групи и могат да се появят, когато кръвта не се прелива правилно.

Анемията е състояние, характеризиращо се с намаляване на концентрацията на хемоглобин и в повечето случаи на броя на червените кръвни клетки и хематокрита в кръвта.

Анемията може да бъде относителна, причинена от увеличаване на обема на плазмата (хемодилуция, хиперволемия), и абсолютна, причинена от промяна в броя на циркулиращите червени кръвни клетки. Относителна анемия се наблюдава по време на бременност, сърдечна недостатъчност, преливане на кръвни заместители, остра загуба на кръв. Хемодилуцията е придружена от намаляване на броя на еритроцитите и съдържанието на хемоглобин на единица обем, като същевременно се запазва общата маса на еритроцитите. Анемията може да се маскира при състояния, придружени от сгъстяване на кръвта (обилно повръщане, обилна диария и др.).

Анемията е разнообразна по произход и често има смесена патогенеза. В повечето случаи анемията не е самостоятелна нозологична форма, а е проява на основното заболяване.

Придружава дифузни заболявания на съединителната тъкан, заболявания на стомашно-чревния тракт, черния дроб, бъбреците, злокачествени новообразувания, хронични инфекциозни заболявания и възпалителни процеси.

Голямо разнообразие от фактори, лежащи в основата на развитието на анемията, затруднява тяхното разграничаване. На първия етап от диагностичното търсене основната цел е да се определи патогенетичният вариант на анемията, т.е. основният механизъм, който причинява намаляване на броя на червените кръвни клетки и хемоглобина. На следващия етап диагнозата на заболяването е насочена към установяване на патологичния процес, лежащ в основата на анемичния синдром. Тези етапи на диагностициране на анемия се основават на лабораторни данни и зависят до голяма степен както от нивото и качеството на проведените изследвания, така и от правилната интерпретация на резултатите.
Най-признатата е класификацията на анемията по етиология и патогенеза, наречена "патогенетична".

Анемия поради загуба на кръв (постхеморагична анемия).
Остра постхеморагична анемия.
Хронична постхеморагична анемия.

Анемия поради недостатъчна еритропоеза.
Хипохромна анемия.
- желязодефицитна анемия.
- Анемия, свързана с нарушен синтез на порфирини.

нормохромна анемия.
- Анемия на хронични заболявания.
- Анемия при хронична бъбречна недостатъчност.
- Апластична анемия.
- Анемия при туморни и метастатични лезии на костния мозък.

Мегалобластна анемия.
- Анемия поради дефицит на витамин В12.
- Фолиево-дефицитна анемия.

Анемия поради повишено разрушаване на червените кръвни клетки (хемолитична анемия).
Анемия поради екстраеритроцитни фактори.
- Имунна хемолитична анемия.
- Изоимунна хемолитична анемия.
- Автоимунна хемолитична анемия.
- Хемолитична анемия поради механично увреждане на червените кръвни клетки.

Анемия, дължаща се на еритроцитни фактори.
- Хемолитична анемия, свързана с нарушение на структурата на еритроцитната мембрана (еритроцитопатии - наследствени и придобити).
- Микросфероцитна хемолитична анемия.
- Овалоцитна хемолитична анемия.
- Стоматоцитна хемолитична анемия.
- Хемолитична анемия, причинена от нарушение на липидната структура на еритроцитната мембрана (акантоцитоза).
- Хемолитична анемия, дължаща се на дефицит на еритроцитни ензими (еритроцитна ферментопатия).
- Хемолитична анемия, свързана с недостатъчна активност на гликолизните ензими.
- Хемолитична анемия, свързана с недостатъчна активност на пентозофосфатните шунт ензими.
- Хемолитична анемия, свързана с недостатъчна активност на ензимите на глутатионовата система.
- Хемолитична анемия, свързана с нарушен синтез на глобин (хемоглобинопатии).
- Таласемия.
- Хемолитична анемия, причинена от пренасянето на анормален хемоглобин (HbS, HbC, HbD, HbE и др.).
- Хемолитична анемия, дължаща се на пренасяне на анормални нестабилни хемоглобини.

Хемолитична анемия, дължаща се на соматична мутация на прогениторните клетки на миелопоезата.
- Пароксизмална нощна хемоглобинурия.

Въпреки разнообразието от анемии, повечето от тях се характеризират с наличието на общи клинични и лабораторни симптоми.

Чести клинични симптоми са слабост, умора, бледа кожа и лигавици, задух, световъртеж, сърцебиене.

Често срещан лабораторен индикатор за анемия е намаляването на броя на червените кръвни клетки и съдържанието на хемоглобин в единица обем кръв под нормалните стойности. Наред с общите клинични и лабораторни симптоми, всяка от анемията има свои специфични признаци.