La structure des lipoprotéines est illustrée à la figure 3.

Image 1

Toutes les lipoprotéines ont une structure similaire : le noyau est constitué de molécules hydrophobes : TAG, esters de cholestérol, et en surface il y a une monocouche de phospholipides dont les groupes polaires font face à l'eau, et les hydrophobes sont immergés dans le noyau hydrophobe de la lipoprotéine. En plus des phospholipides, il existe des apoprotéines à la surface.

Les composants du noyau sont reliés par des types de liaisons faibles et sont dans un état de diffusion constant - ils sont capables de se déplacer les uns par rapport aux autres.

Le rôle principal des lipoprotéines est le transport des lipides, elles peuvent donc être trouvées dans les fluides biologiques.

Lors de l'étude des lipides du plasma sanguin, il s'est avéré qu'ils peuvent être divisés en groupes, car ils diffèrent les uns des autres par le rapport des composants. Différentes lipoprotéines ont un rapport différent de lipides et de protéines dans la composition de la particule, par conséquent, la densité est également différente.

Les lipoprotéines sont séparées par densité par ultracentrifugation, alors qu'elles ne se déposent pas, mais flottent (flottent). La mesure du flotteur est constante de flottaison, noté S f (flottation swedberg). Conformément à cet indicateur, les groupes de lipoprotéines suivants sont distingués:

Les lipoprotéines peuvent également être séparées par électrophorèse. Dans l'électrophorèse alcaline classique, différentes lipoprotéines se comportent différemment. Lorsque les lipoprotéines sont placées dans champ électrique les chylomicrons restent au départ. Les VLDL et LPP se trouvent dans la fraction pré-b-globuline, les LDL dans la fraction b-globuline et les HDL dans la fraction a-globuline :

Les lipoprotéines sont divisées selon leur densité en quatre types principaux : les chylomicrons - HM, les lipoprotéines de très basse densité - VLDL, les lipoprotéines de basse densité - LDL, les lipoprotéines de haute densité - HDL. Il existe également des formes intermédiaires dans le métabolisme des lipoprotéines : les chylomicrons résiduels (Xbridge), les VLDL résiduelles (ou lipoprotéines de densité moyenne - LSP).

La détermination du spectre des lipoprotéines du plasma sanguin est utilisée en médecine pour le diagnostic de l'athérosclérose. Toutes ces lipoprotéines diffèrent dans leur fonction.

1. Chylomicrons(HM)- sont formés dans les cellules de l'intestin, leur fonction est le transfert de graisse exogène de l'intestin vers les tissus (principalement vers le tissu adipeux), ainsi que le transport du cholestérol exogène de l'intestin vers le foie.

2. Lipoprotéines de très basse densité(VLONP)- se forment dans le foie, leur rôle est le transport des graisses endogènes, synthétisées dans le foie à partir des glucides, vers le tissu adipeux.

3. lipoprotéines de basse densité(PNL)- se forment dans la circulation sanguine à partir des VLDL jusqu'au stade de formation des lipoprotéines de densité intermédiaire (ILP). Leur rôle : le transport du cholestérol endogène vers les tissus.

4. lipoprotéines de haute densité(HDL)- sont formés dans le foie, le rôle principal est le transport du cholestérol des tissus vers le foie, c'est-à-dire l'élimination du cholestérol des tissus, puis le cholestérol est excrété dans la bile.

Le transport des lipoprotéines est illustré à la figure 2.

Apolipoprotéines est la partie protéique des lipoprotéines (apoprotéines). Une lipoprotéine peut contenir une ou plusieurs apoprotéines. Certaines apoprotéines font partie intégrante d'une lipoprotéine, tandis que d'autres peuvent se déplacer d'une lipoprotéine à une autre. Les apoprotéines sont désignées par des lettres : A, B, C, E.

Les apoprotéines intégrales sont synthétisées lors de la formation de la structure lipoprotéique, comme la protéine B-48 dans les cellules épithéliales intestinales. Les protéines périphériques dans le plasma sanguin peuvent être transférées d'un type de lipoprotéine à un autre, déterminant d'autres transformations des lipoprotéines.

Par exemple, l'apoprotéine C-II médie l'action de l'enzyme lipoprotéine lipase et donc l'utilisation des graisses par les tissus périphériques et la conversion des chylomicrons en chylomicrons résiduels. Les chylomicrons résiduels contiennent de l'apoprotéine E, qui interagit avec les récepteurs des hépatocytes, et ainsi les chylomicrons résiduels du sang pénètrent dans le foie.

L'extraction des lipides du plasma sanguin avec un solvant approprié et le fractionnement ultérieur de l'extrait résultant ont montré que le plasma sanguin contient des triacylglycérols, des phospholipides, du cholestérol et des esters de cholestérol, ainsi qu'une petite quantité d'acides gras à longue chaîne non estérifiés (acides gras libres) , qui représentent moins de 5 % des acides gras totaux. Les acides gras libres (FFA) sont les lipides plasmatiques les plus métaboliquement actifs. Les principales classes de lipides trouvés dans le plasma sanguin sont données dans le tableau. 26.1.

La graisse pure a une densité inférieure à celle de l'eau. Par conséquent, plus le rapport entre les lipides et les protéines dans les lipoprotéines est élevé, plus leur densité est faible (tableau 26.2). Cette circonstance sous-tend la séparation des lipoprotéines du plasma sanguin par ultracentrifugation. Le taux de flottement de chaque lipoprotéine dans une solution de NaCl ( gravité spécifique 1.063) peut être exprimée en unités de flottation Swedberg. Une unité est cm/s pour 1 dyne/g à 26°C. La figure 26.2 montre la composition de diverses fractions de lipoprotéines obtenues à la suite de la centrifugation du plasma. Différentes classes de lipides sont présentes dans la plupart des fractions. Étant donné que les fractions sont des composants physiologiques du plasma, l'analyse chimique globale

Tableau 26.1. Lipides plasmatiques humains (voir scan)

(voir scan)

Riz. 26.1. Séparation des lipoprotéines du plasma sanguin par électrophorèse.

Tableau 26.2. La composition des lipoprotéines plasmatiques humaines (voir scan)

ce dernier sur la teneur en divers lipides (à l'exception des FFA) fournit peu d'informations.

Parallèlement aux méthodes basées sur une densité différente, les lipoprotéines peuvent également être séparées par électrophorèse (Fig. 26.1) et identifiées plus précisément par immunoélectrophorèse. En plus des FFA, 4 groupes principaux de lipoprotéines ont été identifiés qui sont physiologiquement importants et dans le diagnostic clinique : 1) les chylomicrons formés dans l'intestin lors de l'absorption du triacylglycérol ; 2) les lipoprotéines de très basse densité (VLDL ou pré-P-lipoprotéines), qui se forment dans le foie et servent à exporter le triacylglycérol ; 3) les lipoprotéines de basse densité (LDL ou (-lipoprotéines), qui sont l'étape finale du catabolisme des VLDL ; 4) les lipoprotéines de haute densité (HDL ou a-lipoprotéines), impliquées dans le métabolisme des VLDL et des chylomicrons, ainsi que du cholestérol. Le principal lipide des chylomicrons et des VLDL est le triacylglycérol, tandis que les lipides prédominants des LDL et HDL sont respectivement le cholestérol et les phospholipides (tableau 26.2).

Structure

La partie protéique des lipoprotéines est appelée apolipoprotéine ou apoprotéine, dans certains HDL, elle représente environ 60% et dans les chylomicrons - seulement 1%.

Une lipoprotéine typique, telle qu'un chylomicron ou VLDL, est composée d'un noyau lipidique (composé principalement de transnacérols non polaires et d'esters de cholestérol) et d'une couche externe composée de phospholipides, de cholestérol et d'apoprotéines plus polaires. Certaines apoprotéines font partie intégrante d'une lipoprotéine et en font partie de façon permanente, tandis que d'autres peuvent être transférées à d'autres lipoprotéines (Fig. 26.2).

Apolipoprotéines (apoprotéines)

Les lipoprotéines sont constituées d'une ou plusieurs protéines ou polypeptides appelés apoprotéines. Ces protéines sont désignées par des lettres de l'alphabet latin (ABC). Ainsi, les deux principales apoprotéines de HDL sont désignées A-I et A-II. La principale apoprotéine des LDL est l'apoprotéine B, elle est aussi

Riz. 26.2. Schéma de la structure des lipoprotéines du plasma sanguin. Il convient de noter la similitude avec la structure de la membrane plasmique. Des données ont été obtenues, selon lesquelles une certaine quantité de triacylglycérols et d'esters de cholestérol est contenue dans la couche superficielle, et du cholestérol libre est présent dans la région interne.

Tableau 26.3. Apoprotéines lipoprotéiques plasmatiques humaines

composant des VLDL et des chylomicrons. Cependant, l'apoprotéine B des chylomicrons (B-48) est plus petite que l'apoprotéine B des LDL ou VLDL (B-100) et a une composition différente en acides aminés. B-48 est synthétisé dans l'intestin et B-100 est synthétisé dans le foie. (Chez le rat, B-100 et B-48 semblent se former dans le foie.) Les apoprotéines C-I, C-II, C-III sont de petits polypeptides qui peuvent se déplacer librement d'une lipoprotéine à une autre (tableau 26.3). La composition des glucides, qui représentent environ 5 % de l'apoprotéine B, comprend le mannose, le galactose, le fucose, le glucose, la glucosamine et l'acide sialique. Ainsi, certaines lipoprotéines sont également des glycoprotéines. C-II est un activateur important de la lipoprotéine lipase extrahépatique et est impliqué dans la libération du flux sanguin à partir des triacylglycérols. A-I dans HDL est un activateur de la lécithine cholestérol acyltransférase dans le plasma sanguin, en raison de l'action de laquelle la formation d'esters de cholestérol se produit principalement chez l'homme.

En plus des apoprotéines A, B et C, plusieurs autres apoprotéines ont été identifiées dans les lipoprotéines plasmatiques. L'une d'entre elles est l'apoprotéine E isolée de VLDL (10 % du nombre total d'acides aminés qu'elle contient est l'arginine), qui représente normalement 5 à 10 % de la quantité totale d'apoprotéines VLDL. La teneur en apoprotéine E dans la large fraction de β-VLDL au cours de l'électrophorèse augmente chez les patients atteints d'hyperlipoprotéinémie de type III.

La relation entre l'athérosclérose ainsi que les maladies coronariennes et les troubles des lipides plasmatiques a stimulé de nombreuses études dans ce domaine. Les idées modernes sur la physiologie et la pathologie des lipides plasmatiques sont basées sur le concept de lipoprotéines, sous la forme desquelles les lipides se trouvent dans le sang circulant. Dans la première partie de ce chapitre, nous nous concentrons sur la terminologie et les classifications modernes des lipides et des lipoprotéines plasmatiques !.

TERMINOLOGIE ET ​​CLASSIFICATION

Lipides plasmatiques

Sur la fig. 29 montre les formules chimiques des quatre types de lipides trouvés dans le plasma.

Acide gras sont des composés dont les molécules contiennent des chaînes hydrocarbonées de différentes longueurs. Ils peuvent être saturés (ne contenant pas de doubles liaisons) ou insaturés (ayant deux ou plusieurs doubles liaisons). Dans le plasma, parmi les acides gras saturés, prédominent le palmitique (16 atomes de carbone) et le stéarique (18 atomes de carbone). Les acides gras peuvent être estérifiés avec du glycérol pour former des glycérides, ou rester libres, dans ce dernier cas on les appelle acides gras libres (FFA) ou acides gras non estérifiés (NEFA). Dans le sang, les AGL sont majoritairement liés à l'albumine. Les acides gras libres, étant une source d'énergie facilement disponible, répondent en grande partie aux besoins énergétiques de l'organisme. Une discussion plus détaillée de ces problèmes de métabolisme des graisses est fournie aux pages 206-208.

Triglycérides sont constitués de glycérol dont chaque molécule est estérifiée par trois acides gras.

Phospholipides sont des lipides complexes qui ressemblent aux triglycérides mais contiennent un résidu phosphate et une base azotée. Les principaux phospholipides du plasma sont la lécithine (phosphatidylcholine) et la sphingomyéline. Les phosphates et les bases azotées sont solubles dans l'eau, fait important dans le transport des lipides.

Cholestérol a une structure stéroïde, dont les dérivés sont d'autres stéroïdes. Environ 2 /z le cholestérol présent dans le plasma sanguin est estérifié avec des acides gras pour former des esters de cholestérol. Les méthodes de recherche de routine permettent de déterminer la teneur en cholestérol total, mais ne permettent pas de mesurer séparément les concentrations des formes non estérifiées et estérifiées.

Les lipides sont relativement insolubles dans l'eau, mais dans les fluides corporels, ils sont transportés sous forme de complexes protéiques solubles appelés lipoprotéines : des groupes hydrosolubles (polaires) de protéines, de phospholipides et de cholestérol libre entourent un noyau composé d'esters de cholestérol insolubles (non polaires) et les triglycérides. Il existe 5 groupes de protéines appelées apoprotéines A, B, C, D et E. Des sous-groupes tels que A1 ou C1, dont les fonctions spécifiques sont connues, seront mentionnés au besoin.

Lipoprotéines varient en taille et en composition. Les processus d'interconversion et d'échange des composants lipidiques et protéiques des lipoprotéines sont largement réalisés dans le corps. Ils peuvent être classés, selon la densité mesurée par ultracentrifugation, en 4 classes principales (Fig. 30).

Deux classes de lipoprotéines sont les plus importantes pour le transport du cholestérol : les lipoprotéines de haute densité (HDL), qui transportent le cholestérol hors des cellules, et les lipoprotéines de basse densité (LDL), qui transportent le cholestérol dans les cellules.

Pour le transport des triglycérides, les plus importantes sont les lipoprotéines de très basse densité (VLDL), qui transportent les triglycérides endogènes du foie vers les cellules, et les chloromicrons, qui transportent les triglycérides exogènes (alimeptaires) de l'intestin.

La cinquième classe de lipoprotéines, qui est absente du plasma sanguin d'une personne en bonne santé, est celle des lipoprotéines de densité intermédiaire (IDL). Ce sont généralement des intermédiaires transitoires dans la conversion des VLDL en LDL contenant à la fois du cholestérol et des triglycérides endogènes.

Le plasma prélevé à jeun sur une personne en bonne santé ne contient que des HDL, des LDL et des VLDL. Chez une personne en bonne santé, il existe un parallélisme entre la quantité de cholestérol dans le plasma sanguin et les valeurs caractérisant la quantité de cholestérol incluse dans le LDL. Il existe un parallélisme similaire entre la teneur en triglycérides dans le plasma sanguin et dans les VLDL. Ces conclusions sont également valables pour la plupart des cas d'hyperlipidémie. Dans de rares cas, il peut être nécessaire de caractériser les lipoprotéines en utilisant une ou plusieurs des méthodes suivantes.

L'ultracentrifugation est une méthode qui permet d'obtenir des résultats sans ambiguïté en séparant les lipoprotéines en fonction de leur densité. L'ultracentrifugation sédimente le HDL avec d'autres protéines plasmatiques. Les lipoprotéines de faible densité ont tendance à flotter. Le taux de flottation est exprimé en unités de Sf (flottation Swedberg). Plus le rapport lipides/protéines est élevé, plus la densité de lipoprotéines est faible et plus le nombre de Sf est élevé.

L'électrophorèse vous permet de séparer les lipoprotéines en fonction de l'amplitude de la charge électrique de leurs apoprotéines. Cette méthode est plus accessible que l'ultracentrifugation. Bien que nous n'utilisions pas la nomenclature électrophorétique dans ce chapitre, elle se reflète dans les noms d'un certain nombre de conditions pathologiques, qui seront discutées ci-dessous. Par électrophorèse, les lipoprotéines peuvent être séparées en fractions alpha (HDL), bêta (LDL), prébêta (VLDL) et chylomicrons. En présence d'un excès de LRPP, la bande correspondant à la fraction bêta peut s'élargir.

Une simple technique de précipitation sépare les HDL des autres lipoprotéines, après quoi le cholestérol associé aux HDL et aux LDL peut être différencié.

Sur la fig. La figure 30 montre la nomenclature et la composition des principales classes de lipoprotéines.

Métabolisme des lipoprotéines

Les lipides plasmatiques proviennent des aliments (exogènes) ou sont synthétisés dans l'organisme (endogènes).

Métabolisme des lipides exogènes (alimentaires)(Fig. 31). Les acides gras et le glycérol libérés lors de la digestion des graisses alimentaires sont absorbés dans les cellules de la muqueuse intestinale, où ils sont réestérifiés pour former des triglycérides et des esters de cholestérol. Ces derniers, associés aux phospholipides et aux apoprotéines B (nécessaires au transport depuis la cellule) et A, sont sécrétés sous forme de chylomicrons dans le système de circulation lymphatique et pénètrent dans la circulation sanguine par le canal thoracique. Dans la lymphe et le sang, les apoprotéines C et E dérivées des HDL se fixent aux chylomicrons. Grâce à leur grandes tailles(30-600 nm) les chylomicrons ont la propriété de diffuser la lumière, qui sous-tend la turbidité du plasma sanguin, parfois retrouvée après ingestion d'aliments gras (lipémie de l'après-midi).

La plupart des chylomicrons sont métabolisés dans les tissus adipeux et musculaires. L'apoprotéine C2 active l'enzyme lipoprotéine lipase localisée dans les parois des capillaires sanguins, catalysant l'hydrolyse des triglycérides dans les chylomicrons en glycérol et en acides gras. Ces acides gras pénètrent soit dans les cellules du tissu adipeux ou musculaire, soit se lient à l'albumine plasmatique, tandis que le glycérol dans le foie est inclus dans le processus de glycolyse. Au fur et à mesure que la taille du chylomicron diminue, l'apoprotéine A de sa surface, ainsi qu'une partie de l'apoprotéine C et des phospholipides, sont à nouveau inclus dans la composition des HDL. Les particules résiduelles plus petites ne possèdent pas la propriété de diffuser la lumière et la turbidité du plasma sanguin disparaît. Ces particules à courte durée de vie sont principalement composées de cholestérol et d'apoprotéines B, C et E. Elles se lient à des récepteurs hépatiques spécifiques et pénètrent dans les hépatocytes, où la protéine se décompose et le cholestérol est libéré dans les cellules.

À la suite de ce processus, les triglycérides sont délivrés au tissu adipeux et aux muscles, et le cholestérol est délivré au foie.

Métabolisme des lipides endogènes(Fig. 32). Les triglycérides sont synthétisés dans le foie à partir des AGL du tissu adipeux. À haut niveau glucides dans l'alimentation, la synthèse directe des AGL à partir d'un excès de glucose est possible. Ces triglycérides, ainsi que le cholestérol synthétisé dans le foie ou provenant des restes de chylomicrons, se combinent avec les apoprotéines B et C et forment les VLDL. Après sécrétion dans le sang, ces VLDL, en fixant encore plus d'apoprotéine C, forment des HDL. Ces derniers activent la lipoprotéine lipase sur les parois capillaires et les triglycérides, comme les triglycérides de chylomicronose exogènes, subissent une hydrolyse et une élimination du plasma sanguin, dans lequel les LPPP restent. Une partie du LLPP interagit avec les récepteurs hépatiques, tandis que le reste est converti en LDL, composé presque entièrement de cholestérol et d'apoprotéine B. Le mécanisme et la localisation de ce processus de conversion sont inconnus.

Le métabolisme ultérieur des LDL est très mal compris, mais est considéré comme important dans le développement de l'athéromatose. Apparemment, il existe 2 façons d'éliminer les LDL du plasma. Selon la première, les LDL, après liaison à des récepteurs spécifiques présents à la surface des membranes de la plupart des cellules, sont captées par les cellules et libèrent du cholestérol, qui peut entrer dans la composition des biomembranes. Ce cholestérol, inhibant par le mécanisme de rétroaction les étapes initiales du processus de biosynthèse du cholestérol dans les cellules, ainsi qu'inhibant la biosynthèse des récepteurs LDL à la surface des cellules, régule les taux de cholestérol intracellulaire. Apparemment, le cholestérol nécessaire vient aux cellules périphériques principalement du foie. Une partie des LDL, surtout si leur concentration plasmatique est élevée, peut également pénétrer dans certaines cellules à la suite d'un processus passif non régulé. Certaines LDL peuvent être absorbées par les hépatocytes, mais le mécanisme et la quantification de ce processus sont inconnus.

Ainsi, à la suite de ce processus, des triglycérides endogènes sont délivrés aux cellules périphériques pour répondre aux besoins énergétiques de ces dernières, et du cholestérol endogène est délivré à la biosynthèse membranaire.

Régulation du cholestérol dans le plasma et les cellules ; le rôle des LDL et HDL

Le cholestérol pénètre dans le sang et les cellules, est absorbé par les aliments et est également synthétisé dans le corps. Avec un régime alimentaire normal, la quantité de cholestérol absorbé est presque proportionnelle à sa teneur dans les aliments. En économique développé Le cholestérol alimentaire de ces pays se trouve principalement dans le jaune d'œuf (la source la plus riche), les produits laitiers et la viande. Environ 1,5 à 2 mmol (600 à 800 mg) de cholestérol pénètrent dans l'organisme avec de la nourriture par jour.

Le cholestérol endogène est synthétisé principalement dans le foie, et la vitesse de ce processus est réduite lorsque le cholestérol exogène pénètre dans le foie. La synthèse du cholestérol dans les tissus périphériques est régulée par l'absorption des LDL.

Cholestérol plasmatique et LDL. Chez une personne en bonne santé, avec une augmentation de la teneur totale en cholestérol dans le corps, l'excrétion de cholestérol avec la bile augmente. Le cholestérol est excrété soit après sa transformation dans le foie en acides biliaires et leurs sels, soit sous forme de cholestérol libre. Le cholestérol libre et les acides biliaires et leurs sels peuvent être réabsorbés dans le canal iliaque (circulation hépatique). Les médicaments qui, en raison de leur capacité à lier les sels biliaires dans le contenu intestinal, empêchent leur réabsorption, peuvent être utilisés pour réduire la concentration de cholestérol et de LDL dans le plasma.

Lorsqu'une très grande quantité de cholestérol pénètre dans l'organisme avec de la nourriture, l'inhibition de la biosynthèse du cholestérol dans le foie peut ne pas être suffisante pour empêcher une augmentation de sa concentration dans le plasma. De plus, les acides gras saturés, qui, comme le cholestérol, proviennent principalement des graisses animales alimentaires, semblent augmenter les taux de LDL et donc de cholestérol plasmatique, tandis que les acides gras polyinsaturés (qui proviennent principalement des graisses végétales) peuvent contribuer à leur réduction. La raison de ce phénomène est inconnue.

Cholestérol dans les cellules, HDL et LCAT. L'absorption de LDL et la synthèse locale ou la libération de la dégradation de la membrane cellulaire peuvent provoquer une accumulation de cholestérol dans les cellules périphériques. Cet excès de cholestérol ne peut être transporté vers le foie (avec excrétion ultérieure dans la bile) qu'après incorporation dans les HDL.

Le HDL est synthétisé dans les cellules hépatiques et intestinales, qui le sécrètent sous forme de petits complexes avec des phospholipides entourés d'apoprotéines A et E. Le cholestérol libre des biomembranes cellulaires périphériques ou d'autres lipoprotéines est absorbé par le HDL et estérifié. L'estérification est catalysée par l'enzyme lécithinecholestérolacyltransférase (LCAT). L'apoprotéine A1 est également nécessaire pour le processus d'estérification. La majeure partie du cholestérol estérifié est transférée aux LDL, VLDL et aux particules résiduelles et atteint ainsi le foie. Une faible proportion de cholestérol estérifié est réservée au cœur du HDL.

Nous avons déjà mentionné que pendant la famine, le HDL transporte la majeure partie de l'apoprotéine C dans le plasma sanguin. Par

à mesure que le niveau de VLDL ou de chylomicrons augmente, ces particules capturent l'apoprotéine G2, qui active la lipoprotéine lipase. Après l'achèvement de l'hydrolyse des triglycérides, l'aporothéine indiquée se rattache au HDL.

Apoprotéines

La voie du métabolisme des lipoprotéines, comme nous l'avons vu, est déterminée par la nature des apoprotéines qu'elles transportent. Ces protéines confèrent non seulement une solubilité dans l'eau aux lipides, mais sont également nécessaires à la sécrétion de lipoprotéines par les cellules hépatiques et intestinales et aux processus d'interaction des lipoprotéines avec les récepteurs à la surface des cellules. Ils sont également dans le tableau. 20 activer les enzymes impliquées dans le métabolisme des lipoprotéines, les fonctions des principaux types d'apoprotéines sont résumées. Des informations plus détaillées sur cette question peuvent être trouvées dans les références qui sont disponibles à la fin de ce chapitre.

Gamme de fluctuations normales des taux de cholestérol plasmatique

Chez un nouveau-né, le cholestérol plasmatique (sang du cordon ombilical) ne dépasse généralement pas 2,6 mmol/L (100 mg/dL). Avec le temps, en particulier au cours de la première année de vie, le cholestérol plasmatique augmente progressivement, mais ne dépasse généralement pas 4,1 mmol/l (160 ml/dl) pendant l'enfance. Dans la partie la plus aisée financièrement de la population, une nouvelle augmentation des taux plasmatiques de cholestérol se produit après la deuxième décennie de la vie. Cette augmentation est plus importante chez les hommes que chez les femmes tout au long des années de procréation. Au cours des 5e et 6e décennies de la vie, la limite supérieure de la normale la plus courante (95 %) atteint 8,4 mmol/L (330 mg/dL) dans de nombreuses populations. Une telle augmentation de la concentration de cholestérol dans le plasma n'est pas observée chez les représentants des segments les moins aisés de la population, parmi lesquels l'incidence des maladies coronariennes est beaucoup plus faible.

TROUBLES DU MÉTABOLISME DES LIPIDES

Les troubles les plus courants du métabolisme des lipides sont associés à l'hyperlipidémie. Très rarement, il existe des anomalies congénitales dans lesquelles les lipides peuvent s'accumuler dans les tissus, mais pas dans le sang.

En règle générale, l'hyperlipidémie est causée par la consommation d'un excès d'aliments riches en calories, en particulier d'alcool. Hyperlipidémie secondaire possible, qui se développe dans le contexte d'une autre maladie, entraînant des troubles du métabolisme des lipides. Plus rarement, l'hyperlipidémie est due à une anomalie primaire (héréditaire) dont la sévérité peut être aggravée par des facteurs nutritionnels.

Manifestations cliniques des troubles du métabolisme des lipides

Le résultat d'une hyperlipidémie sévère et prolongée est généralement (Mais pas toujours) est l'accumulation de lipides dans les tissus, provoquant des dommages cellulaires. L'accumulation de lipides, par exemple sous la peau ou les muqueuses, peut être visible.

Les lipides peuvent s'accumuler dans les parois des artères. Ce processus est la manifestation la plus courante et la plus importante de la paralysie du métabolisme des lipides. L'accumulation de cholestérol et la prolifération cellulaire qui l'accompagne et la formation de tissu fibreux conduisent à la formation de plaques d'athérome. L'athérosclérose est causée par des changements pathologiques et un blocage des artères, qui peuvent être le résultat d'une calcification et d'une ulcération de ces plaques.

Accumulation de lipides dans tissu sous-cutané provoque une xanthomatose, dont le tableau clinique, apparemment, est généralement déterminé par la nature des fractions lipidiques, principalement impliquées dans le processus pathologique.

Avec la xanthomatose accompagnée d'une éruption cutanée, de petits nodules jaunes qui démangent apparaissent sur la peau. Dans ces cas, la teneur en VLDLP ou en chylomicrons (triglycérides) est fortement augmentée dans le plasma sanguin. Si la concentration plasmatique de lipides diminue à des valeurs normales, l'éruption disparaît rapidement.

La xanthomatose tubéreuse est caractérisée par des plaques jaunes principalement localisées sur les coudes et les genoux. Ces plaques peuvent être grandes et défigurantes. De telles manifestations, ainsi que des bandes convexes de dépôts lipidiques dans les plis cutanés des paumes, s'accompagnent d'une augmentation des taux plasmatiques de LDLP (qui comprennent à la fois les triglycérides et le cholestérol).

Le terme xanthépasme fait référence aux dépôts de lipides sous la peau du visage autour des yeux, qui peuvent être associés à des taux élevés de cholestérol LDL plasmatique.

Le dépôt de lipides dans les tendons est appelé xanthomatose tendineuse. Avec le dépôt de lipides dans la cornée de l'œil, une formation arquée caractéristique se produit. Chez les personnes d'âge relativement jeune (pas plus de 40 ans), présentant une xanthomatose des tendons ou des dépôts lipidiques arqués dans la cornée de l'œil, comme dans les cas de xanthélasma, des taux élevés de cholestérol LDL plasmatique sont particulièrement souvent notés .

L'hypertriglycéridémie due à une augmentation à la fois des chylomicrons et des VLDL (ou une combinaison des deux) provoque une turbidité plasmatique. Des concentrations prolongées et très élevées de chylomicrons sont associées à des douleurs abdominales et même à une pancréatite, ainsi qu'à une xatomose avec éruption cutanée. L'hypertriglycéridémie n'est souvent pas accompagnée de manifestations cliniques. Apparemment, avoir des lipoprotéines de haut poids moléculaire ne provoque pas d'athérome. Cependant, de nombreux patients présentant des taux élevés de triglycérides VLDL ont de faibles niveaux de HDL (nécessaires au transport du cholestérol des tissus) et, dans certains cas, des niveaux élevés de LDL ou de VLDL (contenant du cholestérol). Ces effets sur le métabolisme du cholestérol peuvent expliquer le risque légèrement accru d'athéromes associés à l'hypertriglycéridémie.

Facteurs associés aux maladies du système cardiovasculaire

Il existe des preuves solides d'une corrélation directe entre les niveaux de LDL et les maladies cardiovasculaires. Encore plus convaincante est la preuve d'une corrélation inverse entre ces maladies et les niveaux de HDL. Plus la concentration de HDL dans le plasma est élevée, plus le risque de développer des maladies cardiovasculaires est faible. Apparemment, HDL a une fonction protectrice, ce qui n'est pas surprenant, puisque HDL a le rôle physiologique de transporteurs de cholestérol des tissus périphériques dans le processus de son excrétion. L'influence d'un certain nombre de facteurs qui réduisent le risque de développer des maladies cardiovasculaires, lier avec des niveaux élevés de HDL. Ces facteurs peuvent être hormonaux (la concentration d'hormones chez les femmes en âge de procréer est plus élevée que chez les hommes); l'exercice physique augmente les niveaux de HDL, tandis que la nutrition, bo glucides, et le tabagisme contribue à sa réduction.

Hyperlipidémie secondaire

Dans la plupart des cas, l'hyperlipidémie est secondaire, due soit à des facteurs nutritionnels, soit à la présence de maladies dans lesquelles le métabolisme des lipides est altéré.

Ces conditions pathologiques comprennent l'obésité, l'abus d'alcool, le diabète sucré, l'hypothyroïdie et le syndrome néphrotique. En tableau. 21 énumère les principales causes d'hyperlipidémies secondaires.

Anomalies primaires du métabolisme des lipides

Hypercholestérolémie polygénique

La plupart des familles présentant une incidence accrue d'hypercholestérolémie se caractérisent par une distribution normale des valeurs de cholestérol plasmatique des individus. Dans l'hypercholestérolémie héréditaire monogénique vraie, ces valeurs se caractérisent par une nette distribution trimodale, lorsque porteurs homozygotes du gène normal, hétérozygotes et porteurs homozygotes du gène anormal correspondent à 3 pics distincts. On pense que les troubles de la synthèse et de la conversion du LDL ou du cholestérol dans les familles caractérisées par une distribution normale avec une valeur moyenne élevée sont dus à des anomalies de plusieurs gènes. Par conséquent, le nom d'hypercholestérolémie polygénique est utilisé. Des facteurs alimentaires et environnementaux peuvent déterminer les manifestations de ce défaut polygénique. Les xanthomes sont relativement rares, mais le risque de développer une maladie cardiovasculaire est augmenté.

Puisque les anomalies trouvées dans les troubles primaires du métabolisme des lipides peuvent être utilisées pour illustrer les étapes biochimiques décrites au début de ce chapitre, nous les examinerons plus en détail qu'elles ne le méritent. En discutant des résultats des études de laboratoire dans chacune de ces conditions pathologiques, nous les comparerons aux violations des fonctions physiologiques.

Bien que ces maladies soient généralement héréditaires, les informations pertinentes peuvent ne pas être disponibles dans l'anamnèse. Certaines pathologies particulièrement rares peuvent s'accompagner d'hypo plutôt que d'hyperlipémie. Des facteurs secondaires peuvent influencer l'expression d'anomalies génétiques.

Dysfonctionnements des récepteurs

Insuffisance des récepteurs des LDL (hypercholestérolémie héréditaire) hérité comme un trait autosomique dominant. Comme l'apport de cholestérol LDL aux cellules est réduit, sa teneur dans le plasma augmente. La concentration de triglycérides reste dans la plage normale ou augmente légèrement. Des troubles métaboliques héréditaires, cette pathologie se caractérise par un taux de mortalité particulièrement élevé. Une concentration accrue de cholestérol peut être détectée dans le sang du cordon ombilical.

Chez les homozygotes, les récepteurs des LDL sont pratiquement absents et la teneur en cholestérol LDL dans le plasma sanguin est de 3 ou 4 fois dépasse les valeurs typiques pour les personnes en bonne santé. En connexion avec développement de maladies cardiovasculaires, l'âge de ces patients dépasse rarement 20 ans. Chez les porteurs hétérozygotes du gène anormal, le nombre de récepteurs des LDL est réduit d'environ 50 % et la teneur en cholestérol LDL dans le plasma sanguin est environ 2 fois plus élevée que dans personnes en bonne santé. Chez ces patients, le risque de développer des maladies cardiovasculaires est multiplié par 10 à 50. Chez les homozygotes, le xanthome tendineux et le xanthélasma se développent dans la petite enfance, mais chez les porteurs hétérozygotes - seulement après 20 ans.

Dans les familles avec un modèle d'hérédité monogénique, il existe une nette différence entre les individus homozygotes et hétérozygotes cliniquement sains, contrairement à ce qui se produit dans le modèle polygénique plus courant de la maladie. Dans la plupart des pays, l'hypercholestérolémie monogénique représente moins de 5 % de tous les cas d'hypercholestérolémie primaire.

Anomalies associées aux apoprotéines

Le déficit en apoprotéine C2 sera évoqué lors de l'évocation des dysfonctionnements de la lipoprotéine lipase.

L'apoprotéine A est un composant important du HDL et une diminution de son contenu conduit à un déficit en HDL. Les HDL étant importantes pour le transport du cholestérol, lorsqu'elles sont déficientes, les esters de cholestérol s'accumulent dans les tissus, en particulier dans les cellules du système réticulo-endothélial. Ce syndrome, connu sous le nom de maladie de Tanger (syndrome de Frederickson), se caractérise par une hypertrophie des amygdales jaunes, une hépatomégalie et une lymphadénopathie.

L'insuffisance de l'apoprotéine B (abétalipoprotéinémie; déficit en LDL) entraîne une altération de la synthèse des chylomicrons et des VLDL (et, par conséquent, des LDL). Par conséquent, les lipides ne peuvent pas être transportés de l'intestin ou du foie. Parmi les manifestations cliniques de ce syndrome se caractérisent par la stéatorrhée, l'ataxie progressive, la rétinite pigmentaire, l'acanthocytose (érythrocytes "épineux").

Une production excessive d'aiothyroïdie par le foie accompagne l'hyperlipidémie combinée héréditaire. L'apoprotéine B est nécessaire à la sécrétion des chylomicrons et des VLDL, ainsi qu'à la liaison des LDL aux récepteurs. Environ un tiers des membres de la famille touchés chez qui la soyastasie héréditaire se produit. pshsrlippdsmpya ont des taux plasmatiques élevés de VLDL en raison de la stimulation primaire ou secondaire de la biosynthèse des triglycérides. Un autre tiers des patients n'ont aucune stimulation de la biosynthèse des triglycérides, et seul un taux plasmatique élevé de LDL est noté. Enfin, chez un autre tiers des patients, le contenu des deux fractions est augmenté.Ces troubles du métabolisme lipidique ne se manifestent qu'après l'âge de 30 ans.Dans tous les cas, le risque de développer des maladies cardiovasculaires est supérieur à la normale.Des taux élevés de triglycérides peuvent provoquer une xanthomatose, accompagnée d'une éruption cutanée.

La présence d'une apoprotéine E fonctionnellement anormale peut être retrouvée chez 1% de la population, mais la maladie dysbêtalipoprotéinémie héréditaire (maladie bêta large) ne survient que lorsqu'il existe une autre cause d'hyperlipidémie primaire ou secondaire. Dans le même temps, la teneur en LPPP augmente et on peut noter cliniquement une incidence élevée de maladies des vaisseaux sanguins, de xanthomatose tubéreuse et de dépôts lipidiques dans les plis palmaires.

Dysfonctionnements enzymatiques

Déficit en lipoprotéine lipase. L'activité de la lipoprotéine lipase peut être réduite à la suite soit d'un déficit de l'enzyme elle-même, soit d'une violation de l'activation de l'enzyme due à un déficit en apoprotéine C2.

L'accumulation de chylomicrons entraîne une opacification très importante du plasma sanguin. Le véritable déficit en lipoprotéine lipase est généralement détecté dans l'enfance par des symptômes indiquant l'accumulation de graisses dans divers organes et tissus : dans la peau (accompagnée d'une éruption de xanthomatose) ; dans le foie (hépatomégalie); dans les vaisseaux sanguins de la rétine de l'œil (lipémie rétinienne); douleur dans l'abdomen (symptôme accompagnant l'hyperchylomicronémie).

La chylomicronémie par déficit en apoprotéine G2 est plus fréquente chez l'adulte.

Échec LHAT. La LCAT est essentielle pour l'estérification du cholestérol libre. L'insuffisance de LCAT entraîne une accumulation de cholestérol libre, principalement non estérifié, dans les tissus, entraînant un développement prématuré de l'athérosclérose, une opacification de la cornée, des lésions rénales, une anémie, pouvant être dues à une violation des propriétés des membranes cellulaires.

Production de triglycérides en excès

L'hypertriglycéridémie endogène héréditaire est causée par la production de triglycérides en excès dans le foie. Augmentation de la sécrétion de VLDL du foie dans le plasma. La maladie semble être étudiée comme un trait autosomique dominant et n'apparaît généralement qu'après 40 ans. Elle peut se manifester par l'obésité, l'intolérance au glucose, l'hyperuricémie.

Associée à des facteurs secondaires tels que le diabète sucré ou l'alcoolisme, cette maladie peut entraîner une augmentation très importante des VLDL plasmatiques et souvent, en plus, une chylomicronémie.

PRINCIPES DE TRAITEMENT

La décision de traiter un patient atteint d'hyperlipidémie doit être basée sur les résultats des observations cliniques et des déterminations des lipides plasmatiques. Certains types de traitement se lient ! présentant un certain risque, dont le degré doit être évalué par rapport aux bénéfices éventuels des mesures thérapeutiques.

Les causes secondaires de l'hyperlipidémie, y compris l'obésité et l'abus d'alcool, doivent être identifiées et traitées de manière appropriée.

Le régime alimentaire doit être surveillé quelle que soit la cause spécifique de l'hyperlipidémie. Le régime alimentaire est recommandé en fonction de la nature de l'anomalie.

Hypercholestérolémie

L'hypercholestérolémie augmente le risque de développer une maladie cardiovasculaire. Étant donné que les lipides déposés dans les cellules des parois des vaisseaux artériels y pénètrent à partir du plasma (en particulier à partir des LDL et des LDLR), il a été suggéré qu'une augmentation de la concentration des lipides dans le plasma conduirait à une augmentation du taux de leur dépôt sur les parois des vaisseaux. Il semble raisonnable et l'hypothèse suivante qu'une diminution de la concentration de lipides dans le plasma ralentira le rythme de développement de l'athérosclérose (voir les références à la fin du chapitre). Le degré de risque associé à un traitement intensif doit être évalué par rapport aux bénéfices éventuels des mesures thérapeutiques pour le patient. Dans tous les cas, il est nécessaire de comprendre la nature des troubles du métabolisme des lipides afin d'assurer le choix d'une méthode nationale de traitement.

Limiter la quantité de graisses animales, d'œufs et de produits laitiers consommés avec les aliments réduit l'apport de cholestérol et d'acides gras saturés dans le corps. Augmentez votre consommation de graisses polyinsaturées. Ces efforts de contrôle de l'alimentation ne sont pas toujours complètement couronnés de succès.

séquestrants des sels biliaires, comme la cholestyramine et le colestipol sont des résines qui lient les sels biliaires formés à partir du cholestérol, empêchant ainsi leur réabsorption et leur réutilisation. Dans ce cas, une stimulation kimcecsatoire de la biosynthèse du cholestérol dans le foie se produit, mais la teneur en cholestérol dans le plasma diminue généralement.

Un acide nicotinique peut réduire la sécrétion de VLDL et donc la formation de LDL, mais peut également provoquer des effets secondaires désagréables, tels que des bouffées vasomotrices. L'acide nicotinique peut être administré en association avec des sels biliaires séquestrants. Il peut également être efficace dans les cas d'hyperlipidémie combinée héréditaire, lorsqu'une augmentation de la sécrétion de VLDL a été prouvée.

Hypertriglycéridémie

Pour le traitement de l'hypertriglycéridemip, seules certaines restrictions alimentaires peuvent suffire.

Limiter la quantité de graisse dans l'alimentation peut être une mesure efficace pour réduire les taux plasmatiques de chylomicrons.

Limiter la quantité de glucides dans régime réduit la synthèse endogène des triglycérides et peut être utilisé comme mesure thérapeutique dans les cas où la concentration de VLDL dans le plasma est augmentée.

Clofibrate est un médicament qui peut activer la lipoprotéine lipase, augmentant ainsi le taux d'élimination des VLDL et des chylomicrons du plasma sanguin. Le clofibrate est utilisé pour traiter la dysbêtalipoprotéinémie héréditaire lorsque les restrictions alimentaires sont inefficaces. Selon les indications cliniques, le clofibrate peut être prescrit en cas d'hypertriglycéridémie endogène, lorsque la concentration en VLDL est augmentée. Les calculs biliaires sont relativement fréquents chez les patients prenant du clofibrate ; entre autres Effets secondaires comprennent des crampes musculaires et, dans de rares cas, une impuissance. Comme toujours, le risque associé au traitement doit être mis en balance avec le bénéfice potentiel pour le patient.

CONCLUSION

1. Les lipides du plasma sont transportés sous forme de lipoprotéines.

2. Les lipides plasmatiques peuvent être classés selon leur structure chimique ou en tant que lipoprotéines par électrophorèse ou ultracentrifugation. Pour comprendre les anomalies du métabolisme des lipides, les données les plus informatives obtenues à partir de l'analyse des lipoprotéines.

3. Chimiquement, les fractions lipidiques sont le cholestérol, les triglycérides, les phospholipides et les acides gras libres.

4. Les principales lipoprotéines sont les lipoprotéines de haute densité (HDL), les lipoprotéines de basse densité (LDL), les lipoprotéines de très basse densité (VLDL) et les chylomicrons.

5. Le cholestérol se trouve principalement dans les HDL et les LDL, tandis que les triglycérides se trouvent dans les VLDL et les chylomicrons.

6. L'hyperlipidémie peut être primaire ou secondaire, c'est-à-dire causée par une autre maladie. Ce n'est que dans l'hyperlipidémie primaire qu'il peut être nécessaire de caractériser plus complètement les anomalies des propriétés des lipoprotéines pour le développement de tactiques de traitement. Pour le diagnostic différentiel d'anomalies similaires dans les propriétés des lipoprotéines, des examens systématiques des membres de la famille des patients sont nécessaires, ce qui n'est que rarement réalisable en raison de difficultés organisationnelles.

8. Le traitement de l'hyperlipidémie primaire repose principalement sur le contrôle de l'alimentation. Des médicaments peuvent être utilisés en plus, si nécessaire. Le traitement de l'hyperindémie primaire est principalement empirique.

Investigations en cas de suspicion d'hyperlipidémie

Il devrait y avoir une séquence logique dans l'examen d'un patient suspecté d'anomalies des lipides plasmatiques.

1. Existe-t-il une véritable hyperglycidémie ?

L'hyperlipidémie peut être diagnostiquée sur la base des propriétés. lipémie des jambes apparence plasma sanguin ou les résultats de la détermination de la teneur en cholestérol et en triglycérides qu'il contient. Le sang pour l'analyse des deux composants doit être prélevé après que le patient a jeûné pendant 14 à 16 heures, car la concentration de triglycérides (mais pas de cholestérol) change de manière significative après l'ingestion d'un repas contenant des graisses.

La raison la plus courante pour obtenir des plas clairement lipémiques. lors de la prise de sang de patients dans un hôpital, il y a des perfusions intraveineuses de liquides contenant des lipides; par conséquent, les patients ne doivent pas recevoir de liquides intraveineux contenant des lipides pendant plusieurs heures avant de prélever du sang pour l'un de ces types de tests.

2. L'anomalie est-elle primaire ou secondaire ?

Dans la plupart des cas, les hyperlipidémies sont secondaires et peuvent être corrigées par un contrôle alimentaire ou un traitement de la maladie sous-jacente à l'anomalie du métabolisme des lipides.

En tableau. 21 présente les principales causes d'hyperlipidémie secondaire. Dans tous les cas d'hyperlipidémie, la possibilité d'un diabète sucré, d'une hypothyroïdie et d'un syndrome néphrotique doit être envisagée. L'abus d'alcool est une cause fréquente d'hypertriglycéridémie secondaire.

3. Quelle est la nature de l'anomalie ?

S'il n'est pas possible d'établir la cause qui pourrait provoquer une hyperlipidémie secondaire, l'anomalie observée doit être considérée comme primaire. Noé. Le choix d'une méthode de traitement adéquate dans certains cas dépend de la précision de la détermination de la nature de la violation sous-jacente des propriétés des lipoprotéines. L'évaluation visuelle de l'apparence du plasma sanguin peut fournir des informations précieuses.

Sur la base des résultats des études de laboratoire, il existe trois principaux groupes d'anomalies :

a) Augmentation prédominante du cholestérol LDL avec plasma sanguin clair. Un tel phénomène peut être avec l'hypercholestérolémie héréditaire, l'hypercholestérolémie polygénique, l'hyperlipidémie combinée héréditaire.

b) L'augmentation prédominante des triglycérides dans le plasma sanguin trouble (voire laiteux), qui est due à la présence de lipoprotéines diffusant la lumière de haut poids moléculaire. De tels phénomènes peuvent être associés à l'hyperlipidémie combinée héréditaire (VLDL), à l'hypertriglycéridémie endogène (VLDL), à l'hyperchylomicronémie.

Les méthodes de traitement de ces conditions pathologiques sont différentes; par conséquent, il est important d'établir si la turbidité du plasma sanguin est due aux VLDL ou aux chlomicrons.

Des échantillons de plasma trouble sont maintenus à 4°C pendant 18 heures Pendant ce temps, de gros chylomicrons de faible densité forment une couche crémeuse à la surface de l'échantillon. Les particules de VLDL plus petites et de densité plus élevée ne flottent pas et les échantillons restent uniformément flous. Avec une hyperlipidémie importante, cette distribution de particules peut ne pas être aussi nette.

c) Une augmentation du même degré de cholestérol et de triglycérides, ce qui est possible avec l'hyperlipidémie héréditaire (LDL et VLDL) ou la dysbêtalipoprotéinémie (LPPP).

Dans ces maladies, des études de lipoprotéines par électrophorèse ou ultracentrifugation sont souvent nécessaires pour évaluer la contribution relative des LDL, LDLR et VLDL au développement de l'anomalie observée.

4. Examens des membres de la famille du patient.

Ces examens sont nécessaires pour identifier la nature de la maladie, ainsi que pour identifier d'autres patients (éventuellement sans signes cliniques évidents du processus pathologique).

Prise de sang pour l'étude des lipides plasmatiques

Les ratios plasmatiques de lipides et de lipoprotéines sont variables et sont affectés par la prise alimentaire, le tabagisme, la consommation d'alcool, les changements alimentaires, la posture du patient et le stress. Il est important que les conditions de prélèvement des échantillons sanguins lors de l'examen initial et des analyses ultérieures soient standardisées, et dans certains cas il peut être nécessaire de répéter les analyses afin d'obtenir les résultats les plus reproductibles. Les facteurs suivants sont importants.

1. Avant de prélever du sang, le patient doit jeûner pendant 14 à 16 heures.Le patient ne doit pas recevoir de perfusions intraveineuses de liquides contenant des lipides.

2. Avant l'étude, le patient doit suivre son régime alimentaire habituel pendant 2 semaines et son poids corporel doit rester constant.

3. Si le traitement n'est pas surveillé, aucune mesure thérapeutique visant à réduire les lipides plasmatiques ne doit être prescrite au patient.

4. Les valeurs déterminées de la concentration de lipoprotéines (comme dans tous les composés macromoléculaires) sont affectées par la stagnation du sang dans les veines et la posture du patient. Lors du prélèvement de sang d'un patient en décubitus dorsal, la conception du cholestérol plasmatique peut être d'environ 10% inférieure à celle du prélèvement de sang du même patient en position debout. La dépendance de la concentration déterminée de triglycérides sur la posture du patient peut même être un peu plus grande. Lors de l'évaluation de l'effet du traitement par de nouveaux tests en série, il est important de normaliser la procédure de prélèvement sanguin. Par exemple, pendant 30 minutes avant de prélever du sang, le patient doit s'asseoir.

5. Il est préférable de reporter les études visant à identifier et à caractériser le type d'hyperlipidémie jusqu'à 3 mois après un infarctus du myocarde, une intervention chirurgicale majeure ou toute maladie grave, car le stress peut modifier les lipides plasmatiques. Cependant, les études d'échantillons de sang prélevés au cours des 12 premières heures après l'infarctus du myocarde semblent refléter les vraies valeurs des lipides plasmatiques.

6. Ne pas hépariniser les échantillons de sang ; il est nécessaire de séparer le plus tôt possible le plasma ou le sérum des éléments cellulaires du sang.

Classification de Frederickson (OMS)

Frederickson a proposé une classification des types d'hyperlipidémie basée sur les résultats d'études électrophorétiques. Cependant, les électrophérogrammes obtenus à différents moments de l'étude des lipides sanguins d'un même patient atteint d'hyperlipidémie primaire peuvent être différents, tandis que des électrophérogrammes identiques peuvent être obtenus. dans diverses conditions pathologiques. Étant donné que les termes pertinents se trouvent encore dans la littérature médicale, le lecteur peut se référer au tableau. 22 pour comparaison avec la terminologie courante.

Note: PL - phospholipides, CHS - cholestérol, ECS - esters de cholestérol, TAG - triacylglycérides. Apoprotéines: B-48 - la protéine principale de XM, B-100 - la protéine principale de VLDL, LDL, LPP, interagit avec les récepteurs LDL ; C-II - activateur de la lipoprotéine lipase (LP-lipase), transféré de HDL à HM et VLDL dans le sang; E - participe à la liaison des lipoprotéines aux récepteurs LDL et à d'autres récepteurs, A-I - activateur de la lécithincholesterol acyltransférase (LCAT) (selon)

Les lipoprotéines diffèrent dans leur fonction.

1. Les chylomicrons (HM) se forment dans les cellules de l'intestin, leur fonction est le transfert de graisse exogène de l'intestin vers les tissus (principalement vers le tissu adipeux), ainsi que le transport du cholestérol exogène de l'intestin vers le foie.

2. Les lipoprotéines de très basse densité (VLDL) se forment dans le foie, leur rôle est de transporter les graisses endogènes synthétisées dans le foie des glucides vers le tissu adipeux.

3.Les lipoprotéines de faible densité (LDL) se forment dans la circulation sanguine à partir des VLDL jusqu'au stade de formation des lipoprotéines de densité intermédiaire (LDL). Leur rôle : le transport du cholestérol endogène vers les tissus.

4. Les lipoprotéines de haute densité (HDL) se forment dans le foie, le rôle principal est le transport du cholestérol des tissus vers le foie, c'est-à-dire l'élimination du cholestérol des tissus, puis le cholestérol est excrété dans la bile.

5.3.8.1. La structure des lipoprotéines. Quel que soit le type, toutes les lipoprotéines ont une structure similaire.

Ce sont des particules sphériques dans lesquelles on distingue un noyau hydrophobe constitué de TAG et d'esters de cholestérol (ECS) et une enveloppe hydrophile, qui comprend des phospholipides, des glycolipides et des protéines. Les composants des particules sont reliés par des types de liaisons faibles et sont dans un état de diffusion constant - ils sont capables de se déplacer les uns par rapport aux autres. Les protéines qui composent la lipoprotéine et sont appelées apoprotéines (désignées en lettres latines) peuvent soit être intégrales, incapables de se séparer de la lipoprotéine, c'est-à-dire inhérentes uniquement à ce type de lipoprotéine, soit librement transférées d'un type de lipoprotéine à un autre type .

Les fonctions des apoprotéines dans la composition des lipoprotéines sont : 1) la formation de la structure des lipoprotéines ; 2) interaction avec les récepteurs à la surface des cellules, déterminant ainsi à quels tissus ce type de lipoprotéine se lie ; 3) activation des enzymes du métabolisme des lipides. Parfois, les apoprotéines elles-mêmes ont leur propre activité enzymatique ; 4) remplissant la fonction d'émulsifiants, puisque les apoprotéines sont des substances hydrophiles ; 5) transport des lipides d'un type de lipoprotéine à un autre.

5.3.8.2. Chylomicrons.À partir des TAG resynthétisés, des esters de cholestérol, des phospholipides, des vitamines liposolubles reçues avec de la nourriture, des complexes de lipoprotéines se forment, appelés chylomicrons (XM), dont la fonction est de délivrer des graisses exogènes (alimentaires) aux tissus périphériques. HM contient environ 2 % de protéines, 7 % de phospholipides, 8 % de cholestérol et ses esters et plus de 80 % de TAG. Le diamètre HM varie de 0,1 à 5 µm. En raison de la grande taille des particules, les CM ne peuvent pas pénétrer des cellules endothéliales intestinales dans les capillaires sanguins et se diffuser dans le système lymphatique de l'intestin, et de celui-ci dans le canal lymphatique thoracique, à partir duquel les CM pénètrent dans la circulation sanguine, où Les TAG, le cholestérol et partiellement les phospholipides sont transportés des intestins à travers le système lymphatique dans le sang.

1 à 2 heures après l'ingestion d'un repas contenant des matières grasses, la concentration des TAG dans le sang augmente et apparaît dans la circulation sanguine du CM. 10 à 12 heures après un repas, la teneur en TAG revient à des valeurs normales et les CM disparaissent complètement du sang.

HM diffuse librement du plasma sanguin dans les espaces intercellulaires du foie. L'hydrolyse des TAG contenus dans l'HM se produit à la fois à l'intérieur des cellules hépatiques et à la surface. Les CM ne sont pas capables (en raison de leur taille) de pénétrer dans les cellules du tissu adipeux ; par conséquent, les CM TAG subissent une hydrolyse à la surface de l'endothélium des capillaires du tissu adipeux avec la participation de l'enzyme lipoprotéine lipase.

La principale apoprotéine de HM est la protéine apoB-48. La protéine est codée par le même gène que la protéine B-100, qui fait partie des VLDL, LDL, LDL (voir tableau) et synthétisée dans le foie. Dans l'intestin, seule une partie du gène est lue, à savoir 48%, c'est pourquoi la protéine tire son nom de B-48, elle est synthétisée dans le réticulum endoplasmique rugueux et glycosylée. Les HM dits « immatures » se forment alors dans l'appareil de Golgi. Par exocytose, ils pénètrent dans le canal lymphatique thoracique principal et, à travers celui-ci, dans le sang. Dans la lymphe et le sang, le CM reçoit les apoprotéines E et C-II, se transformant en CM "mature". Après ingestion d'aliments gras, les MC formés deviennent opalescents, donnant au plasma sanguin un aspect laiteux. Transportant les lipides vers divers tissus où ils subissent un clivage, les HM disparaissent progressivement du sang et le plasma devient transparent.

Les lipoprotéines sanguines ont une valeur diagnostique, dont le niveau est un symptôme de certaines maladies, un facteur de risque pour le développement de complications cardiovasculaires de l'athérosclérose. C'est d'eux qu'il sera question plus loin.

Classification

Lipoprotéines, 4 classes principales :

• ultra-basse densité (LPUNP, chylomicrons);
• très faible densité (VLDL);
• faible densité (LDL);
• haute densité (HDL).

Tous les LP ont un plan de construction commun. La classification des lipides est effectuée sur la base des différences de composition, de taille, de densité. Plus il y a de matières grasses dans la composition, plus leur densité est faible.

Les fonctions des lipoprotéines sont essentiellement les mêmes. Toutes les graisses, les substances grasses sont insolubles dans l'eau. Le plasma sanguin, qui transporte tous les nutriments du corps, est composé à 95 % d'eau. Si les graisses pénétraient dans la circulation sanguine sans être modifiées, la goutte de graisse obstruerait tôt ou tard un petit vaisseau. Cette condition met la vie en danger et s'appelle une embolie graisseuse.

Pour éviter la situation ci-dessus, le cholestérol, les graisses sont transportées par des protéines porteuses. Chaque molécule de lipoprotéine est formée d'une membrane phospholipidique, à laquelle est attaché le cholestérol libre, l'apolipoprotéine, à l'intérieur de laquelle se trouve le composant gras.

Les plus grands représentants des lipoprotéines. La taille de leurs molécules est supérieure à 120 nm, elles sont responsables du transfert des graisses alimentaires, du cholestérol vers les muscles, les cellules graisseuses.

Les chylomicrons passent par trois étapes dans leur développement :

• naissance;
• maturité
• résiduel.

Au premier stade, les cellules intestinales entourent les graisses neutres, le cholestérol avec une capsule protéique-phospholipidique. C'est ainsi que se forme le chylomicron naissant. 85% de sa masse sont des triglycérides et le composant protéique est représenté par l'apolipoprotéine B-48.

Les lipoprotéines de très faible densité se sont développées manière intéressanteéviter de rencontrer des cellules hépatiques qui utiliseraient leur ressource pour leurs propres besoins. LDL-C pénètre dans le canal lymphatique, entrant dans système commun flux sanguin dans la veine sous-clavière. Ainsi, ils contournent le système veineux porte, qui délivrerait les LDL au foie.

Circulant dans la circulation sanguine, le chylomicron rencontre une lipoprotéine de haute densité. Ils échangent des composants qui rendent les LDL sensibles à l'action de l'enzyme lipoprotéinase. Un tel chylomicron est dit mature.

Les cellules musculaires, le tissu adipeux, leur paroi vasculaire contiennent à leur surface l'enzyme lipoprotéinase. Il capture les chylomicrons qui passent, en extrait les acides gras. Le reste de la lipoprotéine ultra-basse densité interagit avec HDL, effectuant un échange inverse de composants. Ce chylomicron résiduel est utilisé par les cellules hépatiques.

La détermination de la quantité de LPUNP n'a pas de valeur diagnostique.

VLDL

La taille des molécules est de 30 à 80 nm. Avec les LDL, ils forment. Avec leur contenu accru, des plaques d'athérosclérose se forment.

• transfert des triglycérides, qui sont le principal composant gras de la molécule ;
• base de la synthèse des LDL.

Les VLDL diffèrent des chylomicrons par leur taille et par le type de triglycérides transportés. Les premiers sont responsables de la livraison de graisses neutres alimentaires, les seconds - synthétisés par le foie.

En plus des triglycérides, la composition des LDL comprend des apoprotéines : ApoC-2, ApoE, ApoB-100. Les surfaces des cellules du tissu adipeux, des muscles squelettiques et du myocarde contiennent l'enzyme lipoprotéine lipase, qui réagit au passage des VLDL. Les triglycérides ainsi obtenus sont utilisés par les cellules pour en tirer de l'énergie ou pour constituer des réserves de graisse.

Ayant terminé sa tâche, la lipoprotéine renvoie HDL ApoS-2, ApoE, se transformant en lipoprotéine de densité intermédiaire (IDL). La moitié du LPP est utilisée, l'autre moitié est transformée par les cellules hépatiques en graisses de faible densité.

Les LDL diffèrent des VLDL par des tailles plus petites - 18-26 nm, une faible teneur en triglycérides, un taux de cholestérol élevé. Le composant protéique des LDL est représenté par l'apoB-100, d'où leur deuxième nom - (lipoprotéines B). La teneur accrue en LDL stimule le plus activement la formation de plaques d'athérosclérose sur les parois vasculaires.

Les LDL au sein de la fraction sont divisées en particules A, particules B. Les premiers sont plus grands (20,6-22 nm), les seconds sont plus petits (19-20,5 nm). Haute concentration Les particules B sont associées à un risque élevé de maladie coronarienne, de maladie cérébrovasculaire et d'autres complications de l'athérosclérose.

La tâche principale des lipoprotéines B est de délivrer le cholestérol aux cellules, qui est synthétisé par le foie. Aussi les LDL transportent les caroténoïdes, la vitamine E, les triglycérides. Les fonctions moins étudiées des lipoprotéines sont liées à leur activité immunologique. Ils sont censés protéger l'organisme de certaines infections, comme Staphylococcus aureus.

HDL

Il est responsable de l'élimination de l'excès de cholestérol du corps. Par conséquent, ces particules sont également appelées "bon cholestérol". La taille de HDL parmi toutes les fractions est la plus petite - seulement 8-11 nm.

Les lipoprotéines de ce groupe sont synthétisées par le foie à partir des apolipoprotéines A1, A2, des phospholipides. La molécule HDL immature entre en contact avec d'autres lipoprotéines, les cellules, en absorbant le cholestérol. Ainsi, la particule acquiert une forme arrondie et le degré final de maturité.

Les molécules matures sont capturées par les cellules du foie, qui en retirent le cholestérol. Le stérol est utilisé dans la synthèse des acides biliaires, l'excès est éliminé avec les matières fécales.

Contenu normal chez les hommes, les femmes

La teneur en LP n'est pas la même, chez les hommes le niveau de graisse augmente tout au long de la vie, et chez les femmes, l'augmentation de la concentration avant le début de la ménopause est freinée par les hormones sexuelles œstrogènes. Par conséquent, les hommes sont sujets à un développement plus précoce de l'athérosclérose, une maladie coronarienne que les femmes. Après le début de la ménopause, les lipoprotéines commencent à se développer, ce qui est associé à une forte diminution de la concentration d'œstrogènes.

Tableau. Lipoprotéines sanguines chez les hommes, les femmes selon l'âge.

Le niveau de VLDL ne dépend pas du sexe et de l'âge ; 0,26-1,04 mmol / l est considéré comme une concentration normale.

Les lipoprotéines des femmes enceintes sont plus élevées que celles des femmes non enceintes. Le rôle principal dans l'évolution du métabolisme des lipides est joué par les changements hormonaux dans le corps, ainsi que par les caractéristiques de l'accumulation de tissu adipeux. Le niveau maximal de lipoprotéines est atteint au troisième trimestre et après un certain temps après l'accouchement, elles se normalisent au niveau habituel.

Tableau. Normes des lipoprotéines chez la femme enceinte.

Diagnostic de dyslipoprotéinémie

La dyslipoprotéinémie est une violation du métabolisme des lipides, entraînant une augmentation ou une diminution du taux de lipoprotéines. Les lipoprotéines hautes ou basses ne se manifestent pas. Les changements dans les niveaux de LP se produisent bien avant l'apparition des premiers symptômes. Les signes de dyslipoprotéinémie peuvent être différents, car les symptômes dépendent de la maladie sous-jacente les organes internes, qui s'accompagne d'une violation du métabolisme des graisses.

Par exemple, il se manifeste par de la fatigue, des maux de tête, une pensée floue, un diabète sucré - soif, augmentation de la miction, sensation de faim constante, hyperthyroïdie - agitation accrue, irritabilité, instabilité émotionnelle.

Par conséquent, il est possible de diagnostiquer une teneur faible ou élevée en lipoprotéines uniquement en laboratoire. Pour l'analyse, un prélèvement de sang veineux est nécessaire. Avant l'étude, vous devez suivre un régime de famine pendant 12 heures, ne boire que de l'eau. À la veille, vous devriez abandonner l'alcool, les aliments trop gras, les sports sérieux. L'analyse est donnée le matin (jusqu'à 10h). Une demi-heure avant de donner du sang, vous ne pouvez pas fumer, il est conseillé de ne pas être nerveux, d'éviter le travail physique.

Indications pour l'analyse

• sain - comme moyen de surveillance de l'athérosclérose;
• patients atteints d'athérosclérose - pour déterminer l'état de santé actuel, l'efficacité du traitement;
• patients suspects de maladies viscérales associées à une dyslipoprotéinémie.

Le contrôle préventif est conseillé de commencer par enfance. La première fois qu'un lipidogramme se fait à 9-11 ans, puis à 17-21 ans. Les enfants sujets au développement précoce de l'athérosclérose passent un test sanguin entre 2 et 8 ans.

Les adultes de plus de 20 ans doivent faire vérifier leurs lipoprotéines tous les 4 à 6 ans. Des études plus fréquentes sont indiquées pour les personnes à risque de maladie coronarienne précoce.

Les patients atteints d'athérosclérose passent régulièrement un test sanguin. Cela aide le médecin à contrôler l'efficacité du traitement, à ajuster la dose du médicament. Par exemple, lors de la prise de statines, les patients sont testés initialement toutes les 2 à 4 semaines, puis 1 fois / 2 mois, réduisant progressivement la fréquence des tests à 1 fois / plusieurs mois.

Causes de la dyslipoprotéinémie

L'augmentation ou la réduction des lipoprotéines peut être le résultat de maladies, de modes de vie malsains, d'une famine prolongée et, chez les femmes, d'une grossesse. Pour en déterminer la cause, le médecin dispose parfois de suffisamment de données disponibles : symptômes de la maladie, antécédents médicaux. Cependant, le plus souvent, pour un diagnostic précis, le patient doit subir des examens supplémentaires.

Taux majorés

Les lipoprotéines bêta élevées ne sont considérées comme la norme que pour les femmes enceintes. Des niveaux élevés de LDL sont le plus souvent le résultat d'une alimentation riche en gras saturés et trans, d'une mauvaise teneur en fibres, d'un surpoids et de l'inactivité. Cependant, il existe un certain nombre de maladies pour lesquelles les lipoprotéines élevées sont typiques :

• hyperlipoprotéinémie types 1A, 2B ;
• fonction insuffisante de la glande thyroïde;
• l'insuffisance rénale chronique;
• le syndrome néphrotique;
• blocage des voies biliaires;
• anorexie nerveuse;
• diabète;
• Syndrome de Cushing.

La prise de bêta-bloquants, de glucocorticoïdes, d'androgènes, de contraceptifs oraux, de progestatifs, de diurétiques provoque une augmentation du cholestérol.

Augmentation des VLDL avec un excès de poids, un abus d'alcool, légèrement pendant la grossesse (normal), ainsi que les maladies suivantes :

• la maladie de Niemann-Pick ;
• hyperlipidémie 3, 4, 5 types ;
• hypothyroïdie;
• glycogénoses;
• l'insuffisance rénale chronique;
• le syndrome néphrotique;
• insuffisance pituitaire;
• diabète sucré;
• le lupus érythémateux disséminé.

Le HDL augmente rarement. Cela peut être dû à :

• hyperalphaprotéinémie;
• hypo-bêta-lipoprotéinémie;
• traitement à l'insuline;
• activité physique atypique;
• consommation modérée d'alcool;
• maladies hépatiques chroniques.

Tarifs réduits

Les lipoprotéines faibles sont également mauvaises, car une diminution de la concentration est typique des maladies et des blessures. Cette affirmation ne s'applique pas aux VLDL dont le niveau bas n'a aucune valeur diagnostique.

Le LDL est abaissé dans les conditions suivantes, les maladies :

• arthrite;
• maladie de Tanger ;
• hyperthyroïdie;
• hypo-, a-bêta-lipoprotéinémie;
• déficit en lécithinecholestérolacylsynétatase;
• un régime contenant des quantités insuffisantes de graisses saturées, de cholestérol;
• myélome multiple;
• stress aigu;
• syndrome de malabsorption;
• le syndrome de Reye ;
• anémie chronique;
• maladies pulmonaires chroniques;

Prendre de la lovastatine, de la cholestyramine, de l'interféron, de la néomycine, des œstrogènes, de la thyroxine réduit également les taux de LDL.

Un HDL bas est un indicateur de mauvais pronostic. Les personnes ayant une faible concentration de HDL sont plus sujettes à l'athérosclérose, aux maladies cardiovasculaires. Autres conditions accompagnées de faibles valeurs de lipoprotéines de haute densité :

• hypo-, a-alpha-lipoprotéinémie;
• famine;
• maladie rénale (insuffisance rénale chronique, syndrome néphrotique);
• fumeur;
• obésité;
• diabète;
• pathologies hépatiques chroniques.

Une diminution de la concentration de HDL se produit dans le contexte de la prise d'androgènes, de bêta-bloquants, de progestatifs, de danazol, de diurétiques.

Littérature

1. Kenneth R Feingold, MD et Carl Grunfeld, MD, PhD. Introduction aux lipides et aux lipoprotéines, 2018
2. Michael W King, Ph.D. Lipoprotéines, métabolisme des lipoprotéines et maladies, 2018
3. Pr David Marais. Les lipoprotéines : HDL et LDL, 2018

Dernière mise à jour : 22 août 2019