Тромбоцитопатия

Распространенная группа геморрагических заболеваний, характеризующаяся качественной неполноценностью и нарушением функции тромбоцитов при их нормальном, сниженном или повышенном количестве.

В структуре геморрагических заболеваний составляют 60-80%

НАСЛЕДСТВЕННЫЕ (ВРОЖДЕННЫЕ, ПЕРВИЧНЫЕ):

40% от всех тромбоцитопатий; манифестируют с рождения или в раннем возрасте

ПРИОБРЕТЕННЫЕ (ВТОРИЧНЫЕ):

60% от всех тромбоцитопатий; манифестируют в любом возрасте

анамнестически манифестация всегда связана с каким-либо патологическим состоянием или приемом лекарств

ОСНОВНОЙ КЛИНИЧЕСКИЙ СИНДРОМ ТРОМБОЦИТОПАТИИ - КРОВОТОЧИВОСТЬ ПЕТЕХИАЛЬНО-ПЯТНИСТОГО (МИКРОЦИРКУЛЯТОРНОГО) ТИПА:

• Типичны петехии и зкхимозы
• Характерны кровотечения из слизистых оболочек (носовые, десневые, желудочно-кишечные, маточные и др.).
• Возможны кровоизлияния в среды глаза, мозг
• Кровоточивость появляется сразу после травмы или спонтанно

Клинические проявления тромбоцитопатии зависят от особенностей качественных и количественных дефектов тромбоцитов - ТЯЖЕСТЬ ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО СИНДРОМА МОЖЕТ ЗНАЧИТЕЛЬНО ВАРЬИРОВАТЪ И HE зависеть НАПРЯМУЮ от степени дефекта!

При легкой кровоточивость синячковость может появляться при малых и

незначительных травмах, в местах сдавливания резинкой, давления ЛЯМКАМИ рюкзака.

Периодически необильные носовые кровотечения; семейные длительные менструации у женщин

При массивном геморрагическом синдроме возможны жизнеугрожающие кровопотери!!!

Классификация

А. Наследственные формы тромбоцитопатий

Основные патогенетические группы:

1. Связанные с мембранными аномалиями (синдром Бернара-Сулье, Скотт синдром, псевдоболезнь Виллебранда, тромбастения Гланцмана и др.)

2. Связанные с внутриклеточными аномалиями

а) болезни недостаточности пула хранения – дефицит плотных и альфа-гранул (болезнь Германского-Пудлака, ТАР-синдром, синдром серых тромбоцитов, синдром Чедиака-Хигаси, синдром Грисцелли, дефицит плотных гранул и др.)

б) нарушение реакции высвобождения гранул и их компонентов (дефект циклооксигеназы, тромбоксан-синтетазы, липоксигеназы и др.)

3. Смешанные тромбоцитарные нарушения (синдромы Мея-Хегглина, Вискотта-Олдрича и др.)

4. Дисфункция тромбоцитов плазменного генеза и при сосудистых дисплазиях (болезнь Виллебранда, болезнь Элерса-Данло и др.)

Функционально-морфологические формы:

1. Нарушение адгезии тромбоцитов

• синдром Бернара-Сулье (дефицит или дефект комплекса GPIb-IX-V)
• болезнь Виллебранда (дефицит или дефект vWF)

2. Нарушение агрегации тромбоцитов

• тромбастения Гланцмана (дефицит или дефект GPIIb-IIIa)
• наследственная афибриногенемия (дефицит или дефект αIIbβ3, фибриногена)

3. Нарушение высвобождения и дефицит гранул

Дефицит пула хранения

• α-гранул (синдром серых тромбоцитов, АРС-синдром, Квебекский тромбоцитарный синдром, синдром Пари-Труссо)
• δ-гранул (дефицит плотных гранул, болезнь Германского-Пудлака, синдром Чедиака-Хигаси, ТАР-синдром)
• α- и δ-гранул (дефицит плотных и α-гранул)

4. Нарушение формирования и дефицит сигнальных путей

• Дефекты рецепторов агонистов: тромбоксана А2, коллагена, АДФ,эпинефрина
• Дефект активации G-протеина: дефицит Gαq, аномалия Gαs, дефицит Gαi1
• Дефект метаболизма фосфатидилинозитола – дефицит фосфолипазы С-2
• Дефект мобилизации кальция
• Дефект фосфорилирования плекстрина – дефицит протеинкиназы-С
• Нарушение обмена арахидоновой кислоты и тромбоксана
• нарушение высвобождения арахидоновой кислоты
• дефицит циклооксигеназы
• дефицит тромбоксансинтетазы
• Аномалии элементов цитоскелета - синдром Вискотта-Олдрича
• Нарушение взаимодействия тромбоцит-фактор свертывания (дефект фосфолипидов мембраны) – синдром Скотта
• Сочетанные врожденные нарушения – аномалия Мея-Хегглина, болезнь Дауна, синдром мезенхимальной дисплазии, ТАР-синдром

Тромбоцитопатии, сопровождающиеся тромбоцитопенией

1. Малые размеры тромбоцитов – синдром Вискотта-Олдрича, Х-сцепленная тромбоцитопения.
2. Нормальные размеры – врожденная амегакариоцитарная тромбоцитопения, ТАР-синдром, амегакариоцитарная тромбоцитопения с врожденным радиоульнарным синостозом, аутосомно-доминантная тромбоцитопения, семейная тромбоцитопатия с предрасположенностью к развитию острого миелоидного лейкоза.
3. Крупные тромбоциты – синдром Бернара-Сулье, синдром Ди Джорджи, тромбоцитарный тип болезни Виллебранда, синдром серых тромбоцитов, АРС-синдром, группа синдромов MYH9, Х-сцепленная тромбоцитопения с талассемией, синдром Пари-Труссо, Средиземноморская макроцитопатическая тромбоцитопения, дизэритропоэтическая анемия с тромбоцитопенией.

Б. Приобретенные (симптоматические) тромбоцитопатии.

1. При гемобластозах

• дизагрегационные гипорегенераторные;
• формы потребления (при развитии ДВС-синдрома);
• смешанного типа.

2. При миелопролиферативных заболеваниях и эссенциальной тромбоцитемии.

3. При витамин В12-дефицитной анемии.

4. При уремии (нарушение адгезивно-агрегационной функции тромбоцитов, реже - ретракции сгустка).

5. При миеломной болезни, болезни Вальденстрема, гаммапатиях (блокаде тромбоцитов макро- и парапротеинами).

7. При цинге (нарушение взаимодействия с эндотелием и АДФ-агрегацией).

8. При гормональных нарушениях – гипоэстрогении, гипотиреозах.

9. Лекарственные и токсигенные формы (при лечении аспирином и другими нестероидными противовоспалительными препаратами, антибиотиками - карбенциллином, пенициллином; транквилизаторами, нитрофуранами, цитостатиками и др.).

10. При лучевой болезни.

11. При массивных гемотрансфузиях и инфузиях реополиглюкина.

12. При больших тромбозах и гигантских ангиомах (тромбоцитопатия потребления).

Клиническая картина

Клиническая картина зависит от качественных и количественных дефектов

тромбоцитов – тяжесть геморрагического синдрома может значительно

варьироваться. При легкой кровоточивости может отмечаться склонность к

синячковости при малых и незначительных травмах, на месте сдавливания резинкой;

периодические необильные носовые кровотечения, семейные длительные

менструации у женщин и др. В случае развития массивного геморрагического синдрома могут развиваться кровопотери, угрожающие жизни ребенка.

Алгоритм диагностики

Первым звеном диагностики является подробный сбор анамнеза больного.

Обязательным является составление родословной с тщательным сбором сведений о минимальной кровоточивости у родственников. Важными вопросами являются:

первый эпизод кровотечения, наличие кровотечения при прорезывании/смене или экстракции зубов; проводилась ли тонзилэктомия, были ли осложнения в виде длительного кровотечения; кровоточивость десен при чистке зубов; наличие носовых кровотечений, если да, то когда появляются/частота/длительность; объем менструации у девочек пубертатного возраста; проводились ли оперативные вмешательства, были ли геморрагические осложнения?

При наличии клинических признаков тромбоцитопатий вторым звеном диагностики является общий анализ крови и подсчет тромбоцитов в ручном режиме в мазке. При тромбоцитопатииях общий анализ крови может не иметь отклонений от нормы. Однако, при изменении размеров тромбоцитов автоматический анализатор может не зафиксировать фактическое их количество, поэтому важно проводить подсчет в ручном режиме с последующей окраской мазков крови по Романовскому-Гимзе.

ОЦЕНКА ТРОМБОЦИТОВ В РУЧНОМ РЕЖИМЕ В МАЗКЕ КРОВИ ПРИ ОКРАСКЕ no РОМАНОВСКОМУ-ГИМЗЕ:

• Подсчет количества тромбоцитов (для большинства тромбоцитопатий характерно нормальное количество);
• Оценка морфологии тромбоцитов
• Оценка морфологии лейкоцитов (наличие в гранулоцитах и моноцитах больших базофильиых включений телец деле - маркер группы синдромов MYH9);
• Оценка морфологии эритроцитов (наличие аномалий морфологии может свидетельствовать о заболеваниях, ассоциированных с мутацией гена GATA-l)

Морфологический анализ тромбоцитов позволит получит дополнительную информацию касательно количества и размеров тромбоцитов, наличия их

конгломератов и другие особенности: отсутствие альфа-гранул и общая серая окраска тромбоцитов указывает на болезнь серых тромбоцитов, при включениях в лейкоциты – болезни, обусловленные мутацией гена MYH9, аномалии морфологии эритроцитов могут свидетельствовать о болезнях, связанных с мутацией гена GATA-1.

При обнаружении в мазке конгломератов тромбоцитов необходимо провести дифференциальную диагностику с дефектом забора крови. Псевдотромбоцитопения может быть следствием склеивания тромбоцитов в пробирке с ЭДТА. Это легко подтвердить, если сделать повторный забор крови в пробирку с цитратом.

Исследование функциональных нарушений тромбоцитов.

Несмотря на то, что на сегодняшний день было проведено относительное небольшое количество сравнительных исследований агрегации тромбоцитов у взрослых и детей, на основании имеющих данных мы можем сделать вывод, что различия в агрегации имеется только у детей до 1го года жизни.

Дети с 1го года и до 18 лет не имеют специфических возрастных норм как внутри группы, так в сравнении со взрослыми.

Скрининговыми тестами, указывающими на нарушение тромбоцитарного звена гемостаза, являются удлинение времени капиллярного кровотечения (пробы Дьюка, Айви) и PFA-100 (автоматический анализатор функции тромбоцитов).

Определение длительности капиллярного кровотечения

Используется для оценки способности сосудов к вазоионстрикции и свойств

тромбоцитов образовывать первичный тромб при повреждении кожи скарификатором.

Нормальные значения составляют 1-5 минут.

Удлинение времени свидетельствует о снижении тонуса сосудистой стенки, тромбоцитопении или тромбоцитопатии

методы определения длительности КРОВОТЕЧЕНИЯ:

По дьюку (1910, наиболее часто используется в мимической практике, прокол скарификатором мочки уха, в норме составляет 2-4 мин);

По Айви (1941);

По Борхгревиику-Ваалеру (1958)

Ill ЭТАП: оценка ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ АКТИВНОСТИ ТРОМБОЦИТОВ

метод оптической АГРЕГОМЕТРИИ (light transmlssion aggregometry, ПА):

Является «золотым стандартом» оценки функциональной активности тромбоцитов; Метод основан на оценке фотометром светопропускающей способности (%агрегации) цитратной богатой тромбоцитами плазмы при добавлении a нее агониста агрегации (АДФ, эпинефрин, коллаген, арахидоновал кислота, тромбоксан, ристоцоцетин)

СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОЗРАСТНЫЕ

НОРМЫ АГ РЕГАЦИИ ТРОМБОЦИТОВ:

Показатели у детей с 1 месяца жизни не отличаются от данных у взрослых.

При исследовании функциональной активности тромбоцитов необходимо учитывать данные о приеме лекарственных средств, которые могут влиять на агрегацию тромбоцитов.

Для подтверждения нарушения агрегации тромбоцитов исследование должно быть проведено как минимум 2 раза

Лечение жизнеугрожающих кровотечений:

ТРАНСФУЗИИ ДОНОРСКИХ КОНЦЕНТРАТОВ ТРОМБОЦИТОВ:

Пациентам с наследственными тромбоцитопатиями (тромбастения Гланцмана, синдром Бернара-Сулье, синдром Вискотта-Олдрича) при развитии выраженного геморрагического синдрома или перед оперативным вмешательством;

Риски: аллоиммунизация, развитие рефрактерности к трансфузии, передача инфекционных агентов.

рекомвинантный АКТИВИРОВАННЫЙ ФАКТОР VII (rFVlla)

Обеспечивает эффективный локальный гемостаз (системной активации коагуляции нет). rFVlla на мембране тромбоцитов активирует Ха и Va с последующей генерацией тромбина и образованием полимеризованного фибрина, что способствует адгезии и агрегации тромбоцитов.

90-120 мкг/кг на введение каждые 2-3 час до остановки кровотечения.

СИСТЕМНОЕ ВВЕДЕНИЕ АНТИФИБРИНОЛИТИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ:

Подавляют фибринолиз путем конкурентного торможения активатора машина и плазминогена;

Противовоспалительное и противоаллергическое действие за счет подавления образования кининов и других пептидов, участвующих в воспалительных и аллергических реакциях.

Проведение любого оперативного вмешательства (в том числе, экстракции зубов) разрешено:

1. только в условиях специализированного гематологического отделения (в Санкт-Петербурге – детская городская больница № 1, Авангардная, 14);

2. после гемостатической подготовки (дицинон, фитотерапия за 7-10 дней до вмешательства).

Диагностика болезни Виллебранда. На начальном этапе диагностики, в случае отсутствия специфической картины заболевания и семейного анамнеза, достаточно сложно верифицировать болезнь Виллебранда и наследственную тромбоцитопатию. С целью исключения болезни Виллебранда необходимо провести исследования фактора Виллебранда (vWF) – качественную и количественную оценку (кофакторная активность (vWF:RCo), антиген (vWF:Ag), анализ мультимеров фактора Виллебранда). Кроме того, болезнь Виллебранда типа 2В должна рассматриваться как возможный диагноз у пациентов с тромбоцитопенией. Однако диагноз болезни Виллебранда не исключает наличие тромбоцитопатии. По литературным данным 11,5% болезни Виллебранда имеет сочетанное течение с псевдоболезнью Виллебранда.

Оценка функции тромбоцитов. «Золотым стандартом» оценки функциональной активности тромбоцитов был признан метод оптической агрегометрии (light transmission aggregometry – LTA). Метод основан на оценке фотометром светопропускающей способности (% агрегации) цитратной богатой тромбоцитами плазмы при добавлении в нее агониста агрегации (АДФ, эпинефрин, коллаген, арахидоновая кислота, тромбоксан). Агглютинация тромбоцитов, индуцированная ристоцетином, который активирует связывание vWF с GpIb-IX-V, также измеряется с помощью LTA. В идеале, для подтверждения нарушения агрегации тромбоцитов исследование должно быть проведено, как минимум, один раз. Кроме того, при проведении оценки функциональной активности тромбоцитов необходимо собрать подробный анамнез о приеме медикаментозных и гомеопатических препаратах, которые могут влиять на результаты анализов.

Тромбастения Гланцмана

Наследственная тромбоцитопатия с нарушением агрегационной способности тромбоцитов;

Частота встречаемости 1 случай на 1 000 000;

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ:

Манифестация а раннем детском возрасте;

Проявления кровоточивости по петехиальн-пятнистому типу: кожный геморрагический синдром, кровотечения из слизистых, в том числа, желудочно-кишечные, вплоть до жизнеугрожающих;

Возможно образование гематом мягких тканей различной локализации;

Геморрагический синдром может быть посттравматическим или возникать

спонтанно;

Синдром Бернара-Сулье

Наследственная тромбоцитопатия с нарушением адгезии тромбоцитов к субандотелию сосудов; наличием тромбоцитопении с макроформами тромбоцитов;

Тип наследования: аутосомно-рецессивный;

Генетически обусловленный дефицит или дефект белков мембранного комплекса тромбоцитов - GP lb-lx-V;

Комплекс GPlb-lX-V является рецептором vWF, a также необходим для фиксации тромбина на поверхности тромбоцитов;

Тромбоциты не способны связывать vWF и адгезировать к субэндотелию, тромбии не фиксируется на тромбоцитах и не вызывает их агрегацию;

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ:

I Манифестация сразу после рождения или в раннем детском возрасте при тяжелых формах, малосимптомное течение при легких формах болезни;

I Проявления кровоточивости по петехиально-пятнистому типу: кожный геморрагический синдром (петехии, зкхимозы), кровотечения из слизистых,

вплоть до жизнеугрожающих (профузные меноррагии);

I Тяжесть геморрагического синдрома зависит от содержания гигантских тромбоцитов - чем больше количество, тем тяжелее геморрагический синдром;

Геморрагический синдром может быть посттравматическим или возникать спонтанно;

I Проведение любых оперативных вмешательств без гемостатической подготовки, в том числе, экстракции зубов, сопровождается развитием кровотечения.

Синдром Вискотта-Олдрича

Х-сцепленный комбинированный иммунодефицит (недостаточность клеточного и гуморального иммунитета), протекающий с тромбоцитопеиией с микроформами тромбоцитов, нарушением агрегации тромбоцитов, атопическим дерматитом;

Код по МКБ - D 82.0;

Болеют мальчики, частота в популяции 1 на 250 000 мальчиков;

Имеются сообщения об единичных случаях заболевания девочек (связаны с неслучайной инактивацией Х-хромосомы)

Молекулярный дефект связян с дефицитом белка WASP

БЕЛОК WASP экспрессируется исключительно в клетках гемопоэтического РЯДА

БЕЛОК WASP необходим для РЕОРГАНИЗАЦИИ клеточного цитоскелета при ФОРМИРОВАНИИ иммунологических синапсов‚ движении клеток, A ТАКЖЕ

перемещении Белков внутри клетки

Единой клдссифиющии сво НА сегодняшний день на;

ИСПОЛЬЗУЮТ БАЛЛЬНУЮ СИСТЕМУ (Ochs, 1998) – обязательно наличие микротромбоцитопении и иммунодефицита:

J Легкое течение (1-2 балла) - отсутствие экземы или легкая, поддающаяся лечению экзема + легкие редкие инфекции, проходящие без осложнений;

Среднетяжелый (3-4 балла) или тяжелый (S баллов) классический СВО - тяжелая экзема + рекуррентные инфекции, не поддающиеся лечению + аутоиммунные заболевания + злокачественные новообразования

Клиника: петехии, экзема, пневмония и инфекции

Геморрагический сдм:

МАНИФЕСТИРУЕТ С РОЖДЕНИЯ:

Кровотечения из пупочной ранки

Эпистаксис

Гематурия

Петехиальная сыпь

Жизнеугрожающие внутричерепные и желудочно-кишечные кровотечения

ПЕРИФЕРИЧЕСКАЯ КРОВЬ: Тромбоцитопения c микроформами тромбоцитов

МИЕЛОГРАММА: Нормальное количество неизмененных мегакариоцитов

Диагностика СВО:

1. семейный АНАМНЕЗ:

Случаи повторных тяжелых инфекций и/или смертей мальчиков a раннем возрасте от инфекционных заболеваний и/или кровотечений.

2. АНАМНЕЗ РЕБЕНКА:

Сроки возникновения, частота и тяжесть проявлении геморрагического синдрома; Спектр и частота инфекционных заболеваний

наличие проблем со стулом

диарейный синдром, гемоколит

Наличие и тяжесть атопического дерматита

Частота госпитализаций в стационар

TROMBOCYTOPENIA - ABSENT RADIUS SYNDROME (ТАР)

Тип наследования: аутосомно-рецессивный

Частота встречаемости: 1 на 100 000 новорожденных

Врожденная патология мегакариоцитов/тромбоцитов, сочетающаяся с

костными аномалиями

Часто сочетаются с нарушениями клеточного иммунитета

У некоторых больных - дефицит факторов свертывания крови VII и Х (близость и частичная сцепленность локусов формирования коллагена и образования факторов VII и Х в одной и той же хромосоме)

ТАР-синдром вызван мутациями (делеции) в гене RBMSA, расположенном на длинном плече хромосомы 1 в области q21.1 (1q21.1)

В 75% случаев делеция наследуется от родителей, в 25% - происходит де nova.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО СИНДРОМА:

Манифестация сразу после рождения или в первые 4 месяца жизни;

I Проявления кровоточивости по петехиально-пятиистому типу: кожный геморрагический синдром (петехни, зкхимозы), кровотечения из слизистых, вплоть до жизнеугрожающих (профузн ые желудочно-кишечные кровотечения, кровоизлияния в головной мозг), обильные длительные меноррагии;

I Тяжесть геморрагического синдрома зависит от количества тромбоцитов – чем ниже количество, тем тяжелее геморрагический синдром;

I Геморрагический синдром может ослабевать с возрастом (повышение количества тромбоцитов до 60-120 x 10"/л после 2-х лет жизни, нормализация к подростковому возрасту);

Проведение любых оперативных вмешательств без гемостатической

подготовки, в том числе, экстракции зубов, сопровождается развитием

кровотечения.

СКЕЛЕТНЫЕ АНОМАЛИИ:

IУкорочение или аплазия локтевой и/или плечевой костей;

Вывих бедра;

Дисплазии тазобедренных суставов

Подвывих коленей

деформации позвоночника, лопаток

ВНЕСКЕЛЕТНЫЕ АНОМАЛИИ:

Гипоплазия легких;

Врожденные пороки сердца (тетрада Фалло, дМПП)

Аномалии мочевыделительной системы

Незаращение неба

В единице объема крови. Анемия сопровождает множество заболеваний и является самостоятельной патологией.

Анемии могут быть классифицированы по патогенезу, что удобно для понимания механизма разви­тия анемии в соответствии с эритроцитарными индексами, мазком периферической крови и количеством ретикулоцитов, а также удобно для исследования клинической пробле­мы.

1. Анемия при гипофункции костного мозга со сниженной продукцией эритроцитов — возникает в результате неспособности костного мозга образовывать новые эритроциты.

• Замещение кроветворной ткани костного мозга (миелофтизические анемии, связанные с опухо­лями или гранулемами,туберкулез). При отсутствии тяжелой анемии или появление содержащих ядро эритроцитов в мазке крови может свидетельствовать о милиарном туберкулезе или метастазах в костном мозге.
• Повреждения костного мозга (гипопластические и ).
• Дефицит нутриентов (мегалобластическая анемия, обусловленная дефицитом или ).
• Эндокринная гипофункция (питуитаризм, гипофункция надпочечников, щитовидной железы; анемия при хронической почечной недостаточности).
• Гипофункция костного мозга, обусловленная снижением продукции гемоглобина (гипохромные микроцитарные анемии).

2. Неполный синтез гема (железодефицитная анемия со сниженным уровнем , пироксидинзависимая анемия).

3. Неполный синтез глобина (талассемии, гемоглобинопатии).

4. Чрезмерная потеря эритроцитов.

5. Гемолитические анемии:

• Гемолитические анемии, обусловленные генетическим дефектом эритроцитов.

Аномальная форма (наследственный сфероцитоз, наследственный эллиптоцитоз).

Аномальный гемоглобин (серповидно-клеточная анемия, талассемии, болезнь НbС).

Аномалии эритроцитарных ферментов (врожденные несфероцитарные гемолитические анемии, дефицит Г-6-ФДГ).

• Гемолиз с приобретенными дефектами эритроцитов и положительной .

Аутоантитела (холодовые или тепловые аутоиммунные), трансфузионные реакции, микроангиопатическая гемолитическая анемия как при системной красной волчанке, злокачественная лимфома).

Экзогенные аллергены, такие как аллергия на пенициллин.

6. Чрезмерная потеря нормальных эритроцитов.

• Кровотечения.
• Гиперспленизм.
• Химические агенты (например, свинец).
• Инфекционнеы агенты (например, Clostridium welchii, Bartonella, малярия).
• Смешанные заболевания (например, уремия, болезни печени, рак).
• Физические агенты (например, ожоги).
• Механические травмы (например, искусственные сердечные клапаны).
• У пациентов с протезиро­ванными сердечными клапанами мазок крови выявляет фрагментированные, причудливой фор­мы эритроциты.

Анемии являются мультифакториальными состояниями. Окончательный диагноз зависит от доминирующего фактора, вызвавшего анемию. Диагноз должен быть переоценен после лечения истинных причин заболевания.

Термин "патогенез " происходит от двух слов: греч. pathos –страдание (по Аристотелю, pathos – повреждение) и genesis – происхождение, развитие. Патогенез – это учение о механизмах развития, течения и исхода болезней, патологических процессов и патологических состояний.

Патогенез – это совокупность механизмов, включающихся в организме при действии на него вредоносных (патогенных) факторов и проявляющихся в динамическом стереотипном развертывании ряда функциональных, биохимических и морфологических реакций организма, обусловливающих возникновение, развитие и исход заболевания.

классификацию патогенеза:

а) частный патогенез , который изучает механизмы отдельных патологических реакций, процессов, состояний и заболеваний (нозологических единиц). Частный патогенез изучают клиницисты, раскрывая механизм конкретных заболеваний у конкретных больных (например, патогенез сахарного диабета, пневмонии, язвенной болезни желудка и т.д.). Частный патогенез относится к конкретным нозологическим формам.

б) общий патогенез предполагает изучение механизмов, наиболее общих закономерностей, лежащих в основе типовых патологических процессов или отдельных категорий болезней (наследственных, онкологических, инфекционных, эндокринных и т.д.). Общий патогенез занимается изучением механизмов, приводящих к функциональной недостаточности какого–либо органа или системы. Например, общий патогенез изучает механизмы развития сердечной недостаточности у больных с патологией сердечно–сосудистой системы: при пороках сердца, инфаркте миокарда, ишемической болезни сердца, заболеваниях легких с легочной гипертензией.

Изучение патогенеза сводится к изучению так называемых патогенетических факторов, т.е. тех изменений в организме, которые возникают в ответ на воздействие этиологического фактора и в дальнейшем играют роль причины в развитии болезни. Патогенетический фактор вызывает появление новых расстройств жизнедеятельности в развитии патологического процесса, болезни.

Пусковым механизмом (звеном) любого патологического процесса, заболевания являетсяповреждение, возникающее под влиянием вредоносного фактора.

Повреждения могут быть: первичными; они обусловлены непосредственным действием патогенного фактора на организм – это повреждения на молекулярном уровне,вторичными; они являются следствием влияния первичных повреждений на ткани и органы, сопровождаются выделением биологически активных веществ (БАВ), протеолизом, ацидозом, гипоксией, нарушением микроциркуляции, микротромбозом и т.д.

Характер повреждения зависит от природы раздражителя (патогенного фактора), видовых и индивидуальных свойств живого организма. Уровни повреждения могут быть различными: на молекулярном, клеточном, тканевом, органном и организменном. Один и тот же раздражитель может вызвать повреждения на самых различных уровнях.

Одновременно с повреждением включаются защитно-компенсаторные процессы на тех же самых уровнях – молекулярном, клеточном, тканевом, органном и организменном.

Первичным звеном в этой длинной цепи является повреждение, возникающее под влиянием патогенного фактора, и которое становится причиной вторичного повреждения, вызывающего третичное и т.д. (Воздействие механического фактора – травма – кровопотеря – централизация кровообращения – гипоксия – ацидоз – токсемия, септицемия – и т.д.).

В этой сложной цепи причинно–следственных отношений всегда выделяют основное (синонимы: главное, ведущее) звено. Под основным (главным) звеном патогенеза понимают такое явление, которое определяет развитие процесса с характерными для него специфическими особенностями. Например, в основе артериальной гиперемии лежит расширение артериол (это главное звено), что обусловливает ускорение кровотока, покраснение, повышение температуры гиперемированного участка, увеличение его в объеме и повышение обмена веществ. Главным звеном патогенеза острой кровопотери является дефицит объема циркулирующей крови (ОЦК), который обусловливает снижение артериального давления, централизацию кровообращения, шунтирование кровотока, ацидоз, гипоксию и т.д. При устранении главного звена наступает выздоровление.

Несвоевременное устранение главного звена приводит к нарушению гомеостаза и формированию порочных кругов патогенеза . Они возникают тогда, когда появившееся отклонение уровня функционирования органа или системы начинает поддерживать и усиливать себя в результате образования положительной обратной связи.

Касательно такого раздела патогенеза, как течение болезней, заслуживает внимания вопрос об острых и хронических процессах. Традиционно, одним из критериев острого или хронического течения служит временной. Если патогенный агент (или информация о нем, записанная иммунной либо нервной системой) персистирует в организме - болезнь приобретает затяжное течение, которое клинически именуется подострым, а после определенного срока - хроническим.

Ремиссия - это временное улучшение состояния больного, проявляющееся в замедлении или прекращении прогрессирования болезни, частичном обратном развитии или исчезновении клинических проявлений патологического процесса.

Рецидив - это новое проявление болезни после кажущегося или неполного ее прекращения.

Осложнение - это вторичный по отношению к имеющейся болезни патологический процесс, возникающий в связи с особенностями патогенеза первичного (основного) заболевания или как непредвиденное следствие проводившихся диагностических и лечебных мероприятий.

Билет№1(2)

Гипоксия – кислородная недостаточность – состояние, возникающее при недостаточном снабжении тканей организма кислородом или нарушении его использования в процессе биологического окисления. Компенсаторной реакцией организма является увеличение уровня гемоглобина в крови. Пусковой механизм развития гипоксии связан с гипоксемией - снижением содержания кислорода в артериальной крови.
Здоровый организм может оказаться в состоянии гипоксии, если потребность в кислороде (кислородный запрос) выше, чем возможность ее удовлетворить. Наиболее распространенными причинами возникновения такого состояния являются:

2. временное прекращение или ослабление легочной вентиляции при нырянии на различную глубину;

3. возрастание потребности в кислороде при выполнении мышечной работы.

Краткосрочные механизмы адаптации могут быть эффективны только на относительно небольших высотах и в течение непродолжительного времени. Увеличенная нагрузка на сердце и дыхательную мускулатуру требует дополнительного расхода энергии, то есть повышает кислородный запрос. Вследствие интенсивного дыхания (гипервентиляции легких) из организма интенсивно удаляется CO2 . Падение его концентрации в артериальной крови ведет к ослаблению дыхания, так как именно CO2 является основным стимулятором дыхательного рефлекса. В тканях накапливаются кислые продукты анаэробного гликолиза.
Долговременная адаптация – смещение основного поля деятельности с механизмов транспорта на механизмы утилизации кислорода, на повышение экономичности использования ресурсов, имеющихся в распоряжении организма. Это достигается в первую очередь стимуляцией биосинтетических процессов в системах транспорта, регуляции и энергообеспечения, что увеличивает их структурный потенциал и резервную мощность. В системах транспорта это разрастание сосудистой сети (ангиогенез) в легких, сердце, головном мозге, рост легочной ткани, увеличение количества эритроцитов в крови. В регуляторных системах, это, с одной стороны, увеличение активности ферментов, ответственных за синтез медиаторов и гормонов, а с другой – увеличение числа рецепторов к ним в тканях. Наконец, в системах энергообеспечения – увеличение числа митохондрий и ферментов окисления и фосфорилирования, синтез гликолитических ферментов.

Билет№1(3)

Артериальная гипертензия – это стойкое повышение давления крови в артериях большого круга кровообращения, когда верхнее давление равно или превышает 140 мм рт. ст., нижнее давление равно или превышает 90 мм рт. ст.

В артериальной гипертензии можно выделить две стадии:

• систолическое давление – 140-159 мм рт. ст., или диастолическое давление – 90-99 мм рт. ст.
• систолическое давление – от 160 мм рт. ст., или диастолическое давление – от 100 мм рт. ст.

Почти у 95% больных причины повышения АД остаются невыясненными, и такое нарушение классифицируется как первичная или эссенциальная артериальная гипертензия (ЭАГ).

При АГ, причины которой четко установлены, говорят овторичной (или симптоматической) артериальной гипертензии (ВАГ). ВАГ встречается значительно реже, чем ЭАГ, однако установление причин ВАГ нередко позволяет полностью излечить больных от повышенного давления.

Критериями диагноза АГ устанавливается при ДАД и/или САД, равном или превышающем 90 и 140 мм рт. ст., соответственно.

Уменьшение количества эритроцитов и содержания гемоглобина ниже стандартных величин называется анемией. Анемии являются не самостоятельным заболеванием, а симптомом, который сопровождает многие физиологические и патологические процессы и относительно редко вызывается первичными заболеваниями кроветворной системы.

По значениям гематокрита анемии можно разделить по следующим степеням тяжести:

Легкая анемия 36-42 %;

Средняя 24-35 %;

Тяжелая менее 24 %.

Гематокрит менее 15 % - требует экстренного переливания донорской крови.

Патогенетическая классификация (7) Анемии вследствие кровопотери

Хроническая постгеморрагическая анемия.

Анемии, обусловленные недостаточностью эритропоэза (гипопролиферативные)

1. Гипохромные анемии:

Железодефицитная;

Анемии, связанные с нарушением синтеза пор-финов.

2. Нормохромные анемии:

Анемии хронических заболеваний;

Анемии при хронической почечной недостаточности;

Апластические анемии;

Анемии при опухолевых и метастатических поражениях костного мозга.

3. Мегалобластные анемии:

Анемии, обусловленные дефицитом витамина

Фолиеводефицитные анемии.

Анемии вследствие усиленного разрушения эритроцитов (гемолитические анемии)

1. Анемии, обусловленные внеэритроцитарными факторами:

Иммунные гемолитические анемии:

Изоиммунные гемолитические анемии;

Аутоиммунные гемолитические анемии.

Таблица 9

Алгоритм дифференциальной диагностики анемий (М. М. \Vlntrobe)

Гемолитические анемии, обусловленные механическим повреждением эритроцитов.

2. Анемии, обусловленные эритроцитарными факторами:

Гемолитические анемии, связанные с нарушением структуры мембраны эритроцитов (микросфероцитар-ная, овалоцитарная, стоматоцитарная, акантоцитоз);

Гемолитические анемии, обусловленные дефицитом ферментов эритроцитов (ферментов гликолиза, ферментов пентозофосфатного шунта, ферментов глютати-оновой системы);

Гемолитические анемии, связанные с нарушением синтеза глобина.

3. Гемолитические анемии, обусловленные соматической мутацией клеток-предшественников миело-поэза.

Острая постгеморрагическая анемия

Острая постгеморрагическая анемия - состояние, которое развивается в результате быстрой потери значительного объема крови. Причиной острой кровопотери могут быть: нарушение целостности стенок сосуда вследствие его ранения, поражения патологическим процессом при различных заболеваниях (язва желудка и кишечника, опухоль, патологические роды и др.); изменение проницаемости капилляров (геморрагические диатезы) или нарушение в системе гемостаза. Последствия этих изменений-независимо от причин, вызвавших его, однотипны.

Нормальная реакция организма на кровопотерю характеризуется активацией гемопоэза.

Развивающаяся с 1-2-го дня после кровопотери анемия носит нормохромный характер: ЦП близок к 1,0. Наибольшие изменения гематологических показателей периферической крови наблюдаются обычно через 4- 5 дней после кровопотери. Эти изменения обусловлены активной пролиферацией костномозговых элементов. Критерием активности кроветворения (эритропоэза) является повышение в периферической крови количества

ретикулоцитов до 2-10 % и более, полихроматофилов (рис. 28). Ретикулоцитоз и полихроматофилия, как правило, развиваются параллельно и свидетельствуют об усиленной регенерации эритрокариоцитов и поступлении их в кровь. Размер эритроцитов после кровотечения несколько возрастает (макроцитоз). Могут появиться эритробласты. Если количество ретикулоцитов к началу второй недели не снижается, это может свидетельствовать о продолжающемся кровотечении.

Степень выраженности анемии диагностируется по показателям НЬ, эритроцитов, ретикулоцитов, обмена железа.

На 5-8-й день после кровотечения обычно наступает умеренный лейкоцитоз (в 1,2-1,8 раза) и незначительный палочкоядерный сдвиг. Стойкий лейкоцитоз имеет место при наличии присоединившейся инфекции. Количество тромбоцитов увеличивается в 1,5-2 раза.

При небольших кровопотерях депонированное железо поступает в костный мозг, где расходуется для синтеза гемоглобина. Степень повышения сывороточного железа зависит от уровня резервного железа, активности эритропоэза и концентрации трансферрина плазмы. При однократной острой кровопотере отмечается преходящее снижение уровня сывороточного железа в плазме. При больших кровопотерях сывороточное железо остается низким. Дефицит резервного железа сопровождается си-деропенией и развитием железодефицитной анемии. На степень анемии оказывают влияние объем и темп кро-вопотери, время с момента кровотечения, резерв железа в органах депо, исходное количество эритроцитов и гемоглобина.

Гипоксия тканей, развивающаяся при кровопотере, приводит к накоплению в организме недоокисленных

продуктов обмена и к ацидозу, который первое время носит компенсированный характер. Прогрессирование процесса сопровождается развитием некомпенсированного ацидоза со снижением рН крови. В терминальной стадии к ацидозу присоединяется алкалоз. Возрастает дыхательный коэффициент. Развивается гипергликемия, повышается активность ферментов ЛДГ и ACT, что подтверждает поражение печени и почек. В сыворотке уменьшается концентрация Na и Са, увеличивается содержание К, Mg, неорганического Р и С1, концентрация последнего зависит от степени ацидоза и может снижаться при его декомпенсации.

Хроническая постгеморрагическая анемия

Хроническая постгеморрагическая анемия - это ги-похромно-нормоцитарная анемия, возникающая при длительной умеренной кровопотере.

Такие состояния аналогичны железодефицитной анемии (ЖДА) и сопровождают:

Хронические желудочно-кишечные кровотечения;

Воспалительные процессы в матке;

Кровопотери из мочевых путей.

Дефицит железа возможен при несбалансированном искусственном питании и инфекциях молодняка, в результате нарушения всасывания в кишечнике (после обширной резекции тонкой кишки, при хроническом энтерите, лямблиозе, глистных инвазиях).

Нарушение транспорта железа из депо к эритрону имеет место при отсутствии синтеза трансферрина, а также заболеваниях печени, сопровождающихся нарушением белоксинтетической функции (гепатиты, цирроз, рак печени).

Терапия рекомбинантным эритропоэтином приводит к стимуляции эритропоэза и усиленному потреблению железа эритрокариоцитами, что способствует развитию ЖДА-

Таблица 10

Анемии вследствие кровопотери

Вид анемии	Острая постгеморрагическая анемия	Хроническая постгеморрагическая анемия (ЖДА)
	Быстрая потеоя зна-	Длительная умеренная
	чительного объема крови: ранение, язва желудка и кишечника, опухоль, патологические роды и др., изменение проницаемости капилляров (геморрагические диатезы) или нарушение в системе гемостаза.	кровопотеоя: хронические ЖК кровотечения, воспалительные процессы в матке, кровопотери из мочевых путей и др.
Характеристики	Активация гемопоэза: ЦП -1,0, ретикулоциты до 2-10 % и более, поли-хроматофилы, макроци-тоз, снижение НЬ, эритроцитов, MCV, МСН, МСНС в норме. При прогрессироиании	Истошение поолисЬерати-вой активности костного мозга: количество эритроцитов в норме, снижение НЬ, МСН <ЧЦП<0,7, МСНС, МСУ < нижней границы N. гипохромия, анизоцитоз со склонностью к микроцитозу.
	процесса: снижение рН крови, гипергликемия, повышение ЛДГ, ACT, К, Mg, Р, С1, уменьшение Na и Са сывороточного железа.

В каждом случае дефициту железа предшествует в первую очередь истощение его запасов, затем уменьшается транспортное железо, далее - снижается активность железосодержащих ферментов и в последнюю очередь - нарушается синтез НЬ.

При длительном течении ЖДА истощается пролифе-ративная активность костного мозга, возрастает неэффективный эритропоэз, что приводит к уменьшению количества миелокариоцитов, снижению числа эритроцитов, появлению популяции эритроцитов с увеличенным объемом, возможна задержка созревания грануло-цитов.

При осмотре нужно обратить внимание на поиск причин незначительных длительных кровотечений: кровоточивость десен, сильное поражение блохами и др.

Анемии, связанные с нарушением синтеза порфинов (сидеро-бластные анемии)

Анемии этой группы (довольно редко встречаются у животных) обусловлены недостаточной или аномальной утилизацией внутриклеточного железа при синтезе НЬ, несмотря на нормальное или даже повышенное содержание железа в митохондриях эритрокариоцитов. Такие дефекты могут быть связаны с наследственными нарушениями или с приобретенным характером поражения, например в результате отравления свинцом или недостаточности витамина В6. Отличительным признаком этого типа анемий является насыщение организма железом.

Для этой анемии характерны признаки неэффективного эритропоэза, который определяется как анемия с относительной или абсолютной ретикулоцитопенией. Содержание железа в сыворотке значительно повышено.

В периферической крови постепенно снижается содержание НЬ в 2 и более раз, эритроциты с выраженной ги-похромией (низкие ЦП, МСН, МСНС), выявляется ани-зо-пойкилоцитоз, появляется базофильная пунктация эритроцитов (рис. 15).

Анемии хронических заболеваний (АХЗ)

Анемии, сопровождающие инфекционные, ревматические и опухолевые заболевания, получили условное название «анемии хронических заболеваний» (АХЗ). Частота их при указанных состояниях достигает 100 %. АХЗ занимают по распространенности второе место после ЖДА. АХЗ характеризуется перераспределительным или функциональным дефицитом железа, вследствие накопления и блокады освобождения железа в тканевых макрофагах, что приводит к снижению доставки железа к эритрокариоцитам костного мозга, нарушению эритро-поэза и развитию анемии.

Чаще анемия при АХЗ носит нормохромный нормо-цитарный, реже умеренно гипохромный характер.

Таблица 11

Дифференциальная диагностика анемии АХЗ и ЖДА

Дифференциальная диагностика истинного и перераспределительного дефицита железа возможна, только при условии определения уровня сывороточного ферри-тина. Ошибочная диагностика ЖДА может повлечь за собой назначение препаратов железа с развитием вторичного гемосидероза.

Анемия при хронической почечной недостаточности

Анемия - один из наиболее характерных синдромов, сопровождающих течение хронической почечной недостаточности (ХПН). При снижении клиренса креатини-на ниже ЗОмл/мин признаки анемии появляются раньше развития выраженной азотемии. Развитие терминальной стадии ХПН проявляется выраженной уремией, сочетающейся с тяжелой анемией.

К причинам, приводящим к развитию анемии, относят:

Дефицит эндогенного эритропоэтина;

Укорочение продолжительности жизни эритроцитов;

Токсическое влияние на эритроциты продуктов азотистого обмена, способствующих мембранолитиче-ским процессам;

Кровопотери, обусловленные дефектом тромбоцитов.

В периферической крови выявляется нормохромная нормоцитарная, реже гипохромная микроцитарная анемия. Количество ретикулоцитов при нефрогенной анемии обычно нормальное или незначительно снижено.

Лечение больных ХПН препаратами рекомбинантно-го эритропоэтина приводит к частичной коррекции анемии, однако вследствие стимуляции эритропоэза может

развиться ЖДА, в соответствии с чем необходимо исследовать параметры метаболизма железа в процессе лечения.

Анемия при хронической почечной недостаточности характеризуется:

Низким гематокритом;

Уменьшенным количеством эритроцитов и содержания в них НЬ;

Уменьшенным количеством ретикулоцитов;

Гипоплазией эритроидных элементов костного мозга.

Выраженность нормоцитарной нормохромной гипо-пластической анемии пропорциональна азотемии (из-за токсического влияния продуктов азотистого обмена).

При б/х анализе крови выявляется: высокий уровень азота мочевины, креатинина, Р, Са, низкий - гидрокарбоната и К, гипопротеинемия, гипоальбуминемия. Содержание железа в сыворотке крови в норме или понижено.

В моче отмечается: нарушение мочеотделения, умеренная протеинурия, наличие активного осадка.

Следует обследовать кошек на носительство вирусов лейкоза и иммунодефицита, чтобы исключить связанную с этими вирусами миелодискразию.

Апластическая анемия

Апластическая анемия (АА) - заболевание, характеризующееся резким угнетением костномозгового кроветворения, торможением процессов пролиферации и дифференцировки клеточных элементов с раз-

витием глубокой панцитопении в периферической крови.

Клиническая картина определяется анемическим и геморрагическим синдромами. Основные проявления АА обусловлены угнетением нормального кроветворения, гипоксией тканей и органов (одышка, тахикардия, слабость) и резкой тромбоцитопенией (кровоподтеки, носовые кровотечения и др.). В результате выраженной нейтропении развиваются пневмония, отит, синусит, пиелит и другие воспалительные процессы, возможен сепсис.

Для периферической крови характерны признаки выраженной нормохромной анемии с резким снижением концентрации НЬ, количества эритроцитов, умеренным анизоцитозом с тенденцией к макроцитозу, пойкилоци-тозу. Содержание ретикулоцитов варьирует от 0,3 до 0,9 %, при гемолизе достигает 4-5 %. Характерным для АА является выраженная лейкопения (до 2,5-0,55 тыс. в мкл.) с абсолютной нейтропенией (8-40 %) и относительным лимфоцитозом. Резко выражена тромбоцитопе-ния, иногда в мазках периферической крови тромбоциты могут отсутствовать. В большинстве случаев АА ускорена СОЭ. К тяжелым формам АА относят случаи с количеством гранулоцитов в крови менее 0,5 тыс. в мкл., тромбоцитов менее 20,0 тыс. в мкл.

Количество эритроцитов и НЬ - снижено, МСУ и МСН - повышено, МСНС - значит повышено.

Исследуются пробы крови на эрлихиоз, вирус лейкоза кошек, на антитела к эритроцитам, лейкоцитам, тромбоцитам, на другие аутоиммунные болезни (антинуклеарные антитела к системной красной волчанке).

Анемии при опухолевых и метастатических поражениях костного мозга

Поражение костного мозга при гемобластозах и множественных метастазах солидных опухолей приводит к угнетению нормальных ростков кроветворения, в том числе и эритроидного, что сопровождается развитием анемии, которая может занимать основное место в клинической картине. Метастазы в костный мозг встречаются при опухолях различных локализаций, однако наиболее характерны для рака молочной железы, предстательной железы, почек, легкого, щитовидной железы, нейробластомы.

Чаще анемия носит нормохромный нормоцитарный характер, количество ретикулоцитов повышено. Нередко развивается панцитопения. В мазках крови выявляется анизоцитоз, пойкилоцитоз, полихромато-филия, встречаются эритрокариоциты. В лейкоцитарной формуле может наблюдаться сдвиг до миелоци-тов. При морфологическом исследовании пунктатов костного мозга выявляются комплексы опухолевых клеток.

Мегалобластные анемии

Анемии, связанные с нарушением синтеза ДНК, могут быть как наследственными, так и приобретенными. Общим признаком этих анемий является наличие в костном мозге мегалобластического кроветворения. При мегалобластных анемиях нарушается синтез нуклеиновых кислот в результате дефицита витамина В^или фо-лиевой кислоты. Сочетанный дефицит их встречается редко, только при нарушении кишечного всасывания.

Чаще наблюдается изолированный дефицит витамина В12, реже - фолиевой кислоты. Причины развития дефицита В]2:

Нарушение всасывания (атрофический гастрит, резекция желудка, поражение тонкого кишечника);

Недостаточное поступление с пищей;

Конкурентное потребление (широкий лентец, использующий В12для собственного роста);

Повышенная утилизация В12 (злокачественные новообразования, гипертиреоз);

Наследственный дефицит транскобаламина-11.

В клиническом анализе крови количество эритроцитов снижается в большей степени, чем уровень НЬ. ЦП больше 1,2. Анемия гиперхромная. Анизоцитоз эритроцитов за счет микроцитов, мегалоцитов. В эритроцитах можно обнаружить тельца Жолли (рис. 22), реже кольца Кебота (рис. 16), встречается базофильная зернистость (рис. 15). Количество ретикулоцитов и лейкоцитов снижено. Отмечается сдвиг лейкоцитарной формулы вправо - появляются крупные полисегментированные ней-трофилы. Уменьшается количество эозинофилов и моноцитов, вплоть до их исчезновения. Относительный лимфоцитоз.

Диагноз В]2-дефицитной анемии может быть установлен только при морфологическом исследовании костного мозга, которое целесообразно проводить до введения витамина В,2. Инъекция В12 в течение 1-2 суток изменяет тип кроветворения в костном мозге.

Гемолитические анемии

Гемолитические анемии - большая группа наследственных и приобретенных заболеваний, при которых

процессы кроворазрушения преобладают над процессами кровообразования. При них снижена продолжительность жизни эритроцитов. Разрушение эритроцитов (гемолиз) может развиться под влиянием эндогенных и экзогенных причин.

К эндогенным причинам относят нарушение структуры гемоглобина и эритроцитов.

К экзогенным - воздействие различных токсических веществ, антител, механических повреждений на эритроциты с неизменными морфологическими свойствами и функциональной активностью.

Продолжительность жизни эритроцитов составляет 90-120 дней. Около 90% состарившихся эритроцитов разрушается в органах ретикуло-эндотелиальной системы (РЭС) преимущественно в макрофагах селезенки и частично в печени, с образованием желчных пигментов, 10 % эритроцитов разрушается в капиллярах сосудистого русла с выделением свободного гемоглобина, который связывается в крови с белком плазмы - гаптоглобином. Комплекс гемоглобин - гаптоглобин поглощается РЭС и разрушается ее клетками. Способность гаптоглобина связывать гемоглобин препятствует экстраренальному его выведению. Превышение резервной гемоглобинсвя-зывающей емкости гаптоглобина или снижение его уровня в крови сопровождается выделением гемоглобина через почки с мочой.

Различают гемолитические анемии с внутриклеточным (эритроциты разрушаются в тканях в результате изменения пластичности) и с внутрисосудистым гемолизом (разрушение внутри сосудов).

Видом гемолиза определеляются симптоматика и лечение заболевания. Каждому виду гемолиза соответствуют определенные лабораторные показатели.

Таблица 12

Сравнительная характеристика внутриклеточного и внутрисосудистого гемолиза

Признаки гемолиза	Внутрисосудистый	Внутриклеточный
Локализация гемолиза	Сосудистая система
Патогенетический фактор	Гемолизины: стрептококки, лептоспи-ры, стафилококки Паоазиты коови: ба-безии, гемобартонел-лы, эрлихии, ана-плазмы Иммунные и аутоиммунные Факторы	Аномалия формы, неполноценность мембраны, нарушение синтеза НЬ и ферментов
Гепатоспленомегали	Незначительная	Значительная
Морфологические изменения эритроцитов	Анизоцитоз	Микросфероцитоз, овалоцитоз, мише-невидные и др.
Локализация гемоси-дероза	Канальцы почек	Селезенка, печень, костный мозг
Лабораторные признаки гемолиза	Гемоглобинемия, гемоглобинурия, гемосидеринурия	Гипербилирубине-мия, повышение стеркобилина в кале и уробилина в моче

Анемии, обусловленные преимущественно внутри-сосудистым гемолизом, имеют, как правило, острое начало болезни, характеризуются повышением содержания свободного гемоглобина в сыворотке крови, выде-

лением его с мочой и отложением гемосидерина в канальцах почек.

Анемиям, характеризующимся внутриклеточным гемолизом, более свойственно хроническое течение с гемолитическими кризами, ремиссиями и спленомегали-ей, которая развивается в ответ на длительный повышенный гемолиз эритроцитов. Гемолиз с внутриклеточной локализацией процесса сопровождается изменениями обмена желчных пигментов с отложением гемосидерина в селезенке.

Вместе с тем в некоторых ситуациях, например при наличии в крови двух видов антиэритроцитарных антител (агглютининов и гемолизинов), могут обнаруживаться признаки как внутриклеточного, так и внутрисосуди-стого гемолиза. Степень гемолиза зависит от активности клеток РЭС и титра антител.

Сокращение длительности жизни эритроцитов - общая характеристика всех гемолитических анемий. Если интенсивность гемолиза не превышает физиологического уровня, то избыточное разрушение эритроцитов компенсируется регенеративной пролиферацией костного мозга. При этом в крови обнаруживаются признаки активации кроветворения (ретикулоцитоз и полихромато-филия). Ретикулоцитов до 8-10 %, эритроциты и НЬ в норме. Возможны лейкоцитоз и незначительный тром-боцитоз. Другие признаки гемолиза - повышение концентрации неконъюгированного билирубина, гемосиде-ринурия и гемоглобинемия.

При патологическом увеличении разрушения эритроцитов более чем в 5 раз и недостаточной активности гемопоэза развивается анемия, степень которой зависит от интенсивности гемолиза, исходных гематологи-

Рис. 5,6. Костный мозг собаки. Клетки: предшественники гранулоцитов (1), предшественники эритроцитов (2). Ув. хЮОО

ческих показателей и состояния эритропоэза. Длительный или часто повторяющийся внутрисосудистый гемолиз приводит к дефициту железа в организме и к развитию ЖДА. В периферической крови наблюдаются ретикулоцитоз, полихроматофилия, эритроноблас-тоз.

Схема лабораторного обследования при гемолитической анемии

1 - прямой тест Кумбса;

3 - поиск иммунных заболеваний путем подсчета тромбоцитов и т. д.;

4 - поиск инфекционных заболеваний, опухолей лимфатической и моноцитарной систем;

5 - сбор анамнеза о принимаемых медикаментах, вакцинах, возможности контакта с ядами;

6 - холодовой или агглютинационный тест;

7 - тест осмотической стойкости эритроцитов. Прямой тест Кумбса используют для выявления им-

муногемолитических анемий, при которых, вследствие большей частью неясных причин, образуются антитела, направленные против собственных эритроцитов (аутоан-титела). Эти полные или неполные антитела и/или комплемент располагаются на поверхности эритроцитов и изменяют при этом их мембрану. Впоследствии происходит агглютинация и/или гемолиз эритроцитов, и они фагоцитируются в РЭС (прежде всего, селезенка) из-за своей измененной поверхности. Встречаются также вторичные иммуногемолитические анемии, например при

красной волчанке, опухолях, лимфопролиферативных заболеваниях, инфекциях, аутоиммунных заболеваниях (тиреоидит, неспецифический язвенный колит, сахарный диабет 1 типа, саркоидоз) и аллергии на медикаменты.

В противоположность к аутоантителам изоантитела воздействуют не на собственные, а на чужие эритроциты. Изоантитела направлены против некоторых групп крови и могут возникать при неправильном переливании крови.

Анемия - состояние, характеризуемое снижением концентрации гемоглобина и в большинстве случаев количества эритроцитов и гематокрита в крови.

Анемия может быть относительной, вызванной увеличением объема плазмы (гемодилюцией, гиперволемией), и абсолютной, обусловленной изменением количества циркулирующих эритроцитов. Относительная анемия наблюдается при беременности, сердечной недостаточности, трансфузии кровезаменителей, острой кровопотере. Гемодилюция сопровождается снижением количества эритроцитов и содержания гемоглобина в единице объема при сохранении общей массы эритроцитов. Анемия может маскироваться при состояниях, сопровождаемых сгущением крови (обильной рвоте, профузной диарее и др.).

Анемии разнообразны по происхождению и часто имеют смешанный патогенез. В большинстве случаев анемия - не самостоятельная нозологическая форма, а проявление основного заболевания.

Она сопутствует диффузным болезням соединительной ткани, заболеваниям желудочно-кишечного тракта, печени, почек, злокачественным новообразованиям, хроническим инфекционным заболеваниям и воспалительным процессам.

Большое разнообразие факторов, лежащих в основе развития анемий, затрудняет их дифференциальную диагностику. На первом этапе диагностического поиска основной целью является определение патогенетического варианта анемии, т. е. основного механизма, обусловливающего уменьшение количества эритроцитов и гемоглобина. На следующем этапе диагностика заболевания направлена на уста-новление патологического процесса, лежащего в основе анемического синдрома. Эти этапы диагностики анемий базируются на данных лабораторного исследования и зависят во многом как от уровня и качества проведенных исследований, так и от правильной интерпретации полученных результатов.
Наиболее признанной является классификация анемий по этиологии и патогенезу, получившая название «патогенетическая».

Анемии, обусловленные кровопотерей (постгеморрагические анемии).
Острая постгеморрагическая анемия.
Хроническая постгеморрагическая анемия.

Анемии, обусловленные недостаточностью эритропоэза.
Гипохромные анемии.
- Железодефицитная анемия.
- Анемии, связанные с нарушением синтеза порфиринов.

Нормохромные анемии.
- Анемии хронических заболеваний.
- Анемия при хронической почечной недостаточности.
- Апластические анемии.
- Анемии при опухолевых и метастатических поражениях костного мозга.

Мегалобластные анемии.
- Анемии, обусловленные дефицитом витамина В12.
- Фолиеводефицитные анемии.

Анемии, обусловленные усиленным разрушением эритроцитов (гемолитические анемии).
Анемии, обусловленные внеэритроцитарными факторами.
- Иммунные гемолитические анемии.
- Изоиммунные гемолитические анемии.
- Аутоиммунные гемолитические анемии. 
- Гемолитические анемии, обусловленные механическим повреждением эритроцитов.

Анемии, обусловленные эритроцитарными факторами.
- Гемолитические анемии, связанные с нарушением структуры мембраны эритроцитов (эритроцитопатии - наследственные и приобретенные).
- Микросфероцитарная гемолитическая анемия.
- Овалоцитарная гемолитическая анемия.
- Стоматоцитарная гемолитическая анемия.
- Гемолитические анемии, обусловленные нарушением структуры липидов мембраны эритроцитов (акантоцитоз).
- Гемолитические анемии, обусловленные дефицитом ферментов эритроцитов (эритроцитарные ферментопатии).
- Гемолитические анемии, связанные с недостаточностью активности ферментов гликолиза.
- Гемолитические анемии, связанные с недостаточностью активности ферментов пентозофосфатного шунта.
- Гемолитические анемии, связанные с недостаточностью активности ферментов глутатионовой системы.
- Гемолитические анемии, связанные с нарушенным синтезом глобина (гемоглобинопатии).
- Талассемии.
- Гемолитические анемии, обусловленные носительством аномального гемоглобина (HbS, HbC, HbD, НbЕ и др.).
- Гемолитические анемии, обусловленные носительством аномальных нестабильных гемоглобинов.

Гемолитическая анемия, обусловленная соматической мутацией клеток-предшественников миелопоэза.
- Пароксизмальная ночная гемоглобинурия.

Несмотря на многообразие анемий, для большинства из них характерно наличие общих клинических и лабораторных симптомов.

Общими клиническими симптомами являются слабость, повышенная утомляемость, бледность кожи и слизистых оболочек, одышка, головокружение, сердцебиение.

Общим лабораторным показателем анемий является снижение количества эритроцитов и содержания гемоглобина в единице объема крови ниже нормальных величин. Наряду с общими клинико-лабораторными симптомами каждая из анемий имеет свои специфические признаки.