La estructura de las lipoproteínas se muestra en la Figura 3.

Foto 1

Todas las lipoproteínas tienen una estructura similar: el núcleo está formado por moléculas hidrofóbicas: TAG, ésteres de colesterol, y en la superficie hay una monocapa de fosfolípidos, cuyos grupos polares están frente al agua, y los hidrofóbicos están inmersos en el núcleo hidrofóbico de la lipoproteína Además de los fosfolípidos, hay apoproteínas en la superficie.

Los componentes del núcleo están conectados por enlaces débiles y se encuentran en un estado de difusión constante: pueden moverse entre sí.

El papel principal de las lipoproteínas es el transporte de lípidos, por lo que se pueden encontrar en fluidos biológicos.

Al estudiar los lípidos del plasma sanguíneo, resultó que se pueden dividir en grupos, ya que difieren entre sí en la proporción de componentes. Diferentes lipoproteínas tienen una proporción diferente de lípidos y proteínas en la composición de la partícula, por lo tanto, la densidad también es diferente.

Las lipoproteínas se separan por densidad mediante ultracentrifugación, mientras que no sedimentan, sino que flotan (flotan). La medida del flotador es constante de flotación, denotado Sf (flotación Swedberg). De acuerdo con este indicador, se distinguen los siguientes grupos de lipoproteínas:

Las lipoproteínas también se pueden separar por electroforesis. En la electroforesis alcalina clásica, diferentes lipoproteínas se comportan de manera diferente. Cuando las lipoproteínas se colocan en un campo eléctrico, los quilomicrones permanecen al principio. VLDL y LPP se pueden encontrar en la fracción de pre-b-globulina, LDL en la fracción de b-globulina y HDL en la fracción de a-globulina:

Las lipoproteínas se dividen según su densidad en cuatro tipos principales: quilomicrones - HM, lipoproteínas de muy baja densidad - VLDL, lipoproteínas de baja densidad - LDL, lipoproteínas de alta densidad - HDL. También existen formas intermedias en el metabolismo de las lipoproteínas: quilomicrones residuales (Xbridge), VLDL residuales (o lipoproteínas de densidad media - LSP).

La determinación del espectro de lipoproteínas del plasma sanguíneo se utiliza en medicina para el diagnóstico de aterosclerosis. Todas estas lipoproteínas difieren en su función.

1. quilomicrones(HM)- se forman en las células del intestino, su función es la transferencia de grasa exógena del intestino a los tejidos (principalmente al tejido adiposo), así como el transporte de colesterol exógeno del intestino al hígado.

2. Lipoproteínas de muy baja densidad(VLONP)- se forman en el hígado, su función es el transporte de grasa endógena, sintetizada en el hígado a partir de carbohidratos, al tejido adiposo.

3. lipoproteínas de baja densidad(PNL)- se forman en el torrente sanguíneo a partir de VLDL a través de la etapa de formación de lipoproteínas de densidad intermedia (ILP). Su papel: transporte de colesterol endógeno a los tejidos.

4. lipoproteínas de alta densidad(HDL)- se forman en el hígado, el papel principal es el transporte de colesterol de los tejidos al hígado, es decir, la eliminación del colesterol de los tejidos, y luego el colesterol se excreta en la bilis.

El transporte de lipoproteínas se muestra en la Figura 2.

Apolipoproteínas es la parte proteica de las lipoproteínas (apoproteínas). Una lipoproteína puede contener una o más apoproteínas. Algunas apoproteínas son parte integral de una lipoproteína, mientras que otras pueden pasar de una lipoproteína a otra. Las apoproteínas se designan con letras: A, B, C, E.

Las apoproteínas integrales se sintetizan durante la formación de la estructura lipoproteica, como la proteína B-48 en las células epiteliales intestinales. Las proteínas periféricas en el plasma sanguíneo pueden transferirse de un tipo de lipoproteína a otro, lo que determina transformaciones posteriores de las lipoproteínas.

Por ejemplo, la apoproteína C-II media la acción de la enzima lipoproteína lipasa y, por tanto, la utilización de grasas por los tejidos periféricos y la conversión de quilomicrones en quilomicrones residuales. Los quilomicrones residuales contienen apoproteína E, que interactúa con los receptores de los hepatocitos y, por lo tanto, los quilomicrones residuales de la sangre ingresan al hígado.

La extracción de los lípidos del plasma sanguíneo con un disolvente adecuado y el posterior fraccionamiento del extracto resultante mostró que el plasma sanguíneo contiene triacilgliceroles, fosfolípidos, colesterol y ésteres de colesterol, así como una pequeña cantidad de ácidos grasos de cadena larga no esterificados (ácidos grasos libres) , que constituyen menos del 5% del total de ácidos grasos plasmáticos. Los ácidos grasos libres (AGL) son los lípidos plasmáticos metabólicamente más activos. Las principales clases de lípidos que se encuentran en el plasma sanguíneo se dan en la Tabla. 26.1.

La grasa pura tiene una densidad menor que el agua, por lo tanto, cuanto mayor sea la proporción de lípidos y proteínas en las lipoproteínas, menor será su densidad (Tabla 26.2). Esta circunstancia subyace en la separación de las lipoproteínas del plasma sanguíneo por ultracentrifugación. La tasa de flotación de cada lipoproteína en solución de NaCl (gravedad específica 1,063) se puede expresar en unidades de flotación Svedberg. Una unidad es cm/s por 1 dina/ga 26 °C. 26.2 muestra la composición de varias fracciones de lipoproteínas obtenidas como resultado de la centrifugación de plasma. Diferentes clases de lípidos están presentes en la mayoría de las fracciones. Dado que las fracciones son componentes fisiológicos del plasma, el análisis químico general

Tabla 26.1. Lípidos plasmáticos humanos (ver escaneo)

(ver escaneo)

Arroz. 26.1. Separación de lipoproteínas del plasma sanguíneo por electroforesis.

Tabla 26.2. La composición de las lipoproteínas plasmáticas humanas (ver escaneo)

el último sobre el contenido de varios lípidos (con la excepción de FFA) proporciona poca información.

Junto con los métodos basados ​​en diferentes densidades, las lipoproteínas también pueden separarse mediante electroforesis (fig. 26.1) e identificarse con mayor precisión mediante inmunoelectroforesis. Además de los FFA, se han identificado 4 grupos principales de lipoproteínas que son fisiológicamente importantes y para hacer un diagnóstico clínico: 1) quilomicrones formados en el intestino durante la absorción de triacilglicerol; 2) lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL o pre-P-lipoproteínas), que se forman en el hígado y se utilizan para exportar triacilglicerol; 3) lipoproteínas de baja densidad (LDL o (-lipoproteínas), que son la etapa final del catabolismo de VLDL; 4) lipoproteínas de alta densidad (HDL o a-lipoproteínas), involucradas en el metabolismo de VLDL y quilomicrones, así como del colesterol. El lípido principal de los quilomicrones y las VLDL es el triacilglicerol, mientras que los lípidos predominantes de las LDL y las HDL son el colesterol y los fosfolípidos, respectivamente (tabla 26.2).

Estructura

La parte proteica de las lipoproteínas se denomina apolipoproteína o apoproteína, en algunas HDL representa aproximadamente el 60% y en los quilomicrones, solo el 1%.

Una lipoproteína típica, como un quilomicrón o VLDL, está compuesta por un núcleo lipídico (compuesto principalmente por transnaceroles no polares y ésteres de colesterol) y una capa externa compuesta por fosfolípidos, colesterol y apoproteínas más polares. Algunas apoproteínas son parte integral de una lipoproteína y forman parte de ella de forma permanente, mientras que otras pueden transferirse a otras lipoproteínas (fig. 26.2).

Apolipoproteínas (apoproteínas)

Las lipoproteínas están formadas por una o más proteínas o polipéptidos llamados apoproteínas. Estas proteínas se designan con letras del alfabeto latino (ABC). Entonces, las dos apoproteínas principales de HDL se denominan A-I y A-II. La principal apoproteína de LDL es la apoproteína B, también es

Arroz. 26.2. Diagrama de la estructura de la lipoproteína del plasma sanguíneo. Cabe señalar la similitud con la estructura de la membrana plasmática. Se han obtenido datos según los cuales una cierta cantidad de triacilgliceroles y ésteres de colesterol está contenida en la capa superficial, y el colesterol libre está presente en la región interior.

Tabla 26.3. Apoproteínas de lipoproteínas plasmáticas humanas

componente de VLDL y quilomicrones. Sin embargo, la apoproteína B de quilomicrones (B-48) es más pequeña que la apoproteína B de LDL o VLDL (B-100) y tiene una composición de aminoácidos diferente. B-48 se sintetiza en el intestino y B-100 se sintetiza en el hígado. (En ratas, tanto B-100 como B-48 parecen formarse en el hígado). Las apoproteínas C-I, C-II, C-III son pequeños polipéptidos que pueden moverse libremente de una lipoproteína a otra (tabla 26.3). La composición de los hidratos de carbono, que representan aproximadamente el 5% de la apoproteína B, incluye manosa, galactosa, fucosa, glucosa, glucosamina y ácido siálico. Así, algunas lipoproteínas también son glicoproteínas. C-II es un importante activador de la lipoproteína lipasa extrahepática y participa en la liberación del flujo sanguíneo de los triacilgliceroles. A-I en HDL es un activador de la lecitina colesterol aciltransferasa en el plasma sanguíneo, por cuya acción la formación de ésteres de colesterol ocurre principalmente en humanos.

Además de las apoproteínas A, B y C, se han identificado varias otras apoproteínas en las lipoproteínas plasmáticas. Uno de ellos es la apoproteína E aislada de VLDL (el 10% del número total de aminoácidos que contiene es arginina), que normalmente representa el 5-10% de la cantidad total de apoproteínas VLDL. El contenido de apoproteína E en la fracción amplia de β-VLDL durante la electroforesis aumenta en pacientes con hiperlipoproteinemia tipo III.

La relación entre la aterosclerosis, así como la enfermedad coronaria y los trastornos de los lípidos plasmáticos ha estimulado muchos estudios en esta área. Las ideas modernas sobre la fisiología y patología de los lípidos plasmáticos se basan en el concepto de lipoproteínas, en cuya forma se encuentran los lípidos en la sangre circulante. En la primera parte de este capítulo, nos centramos en la terminología moderna y las clasificaciones de los lípidos y las lipoproteínas plasmáticas.

TERMINOLOGÍA Y CLASIFICACIÓN

Lípidos plasmáticos

En la fig. 29 muestra las fórmulas químicas de los cuatro tipos de lípidos que se encuentran en el plasma.

Ácido graso Son compuestos cuyas moléculas contienen cadenas hidrocarbonadas de varias longitudes. Pueden ser saturados (sin dobles enlaces) o insaturados (con dos o más dobles enlaces). En el plasma, entre los ácidos grasos saturados predominan el palmítico (16 átomos de carbono) y el esteárico (18 átomos de carbono). Los ácidos grasos pueden esterificarse con glicerol para formar glicéridos, o permanecer libres, en este último caso se denominan ácidos grasos libres (FFA) o ácidos grasos no esterificados (NEFA). En la sangre, los FFA se unen predominantemente a la albúmina. Los ácidos grasos libres, al ser una fuente de energía fácilmente disponible, satisfacen en gran medida las necesidades energéticas del cuerpo. En las páginas 206-208 se proporciona una discusión más detallada de estos problemas del metabolismo de las grasas.

triglicéridos consisten en glicerol, cada molécula del cual está esterificada con tres ácidos grasos.

fosfolípidos son lípidos complejos que se asemejan a los triglicéridos pero contienen un residuo de fosfato y una base nitrogenada. Los principales fosfolípidos del plasma son la lecitina (fosfatidilcolina) y la esfingomielina. Los fosfatos y las bases nitrogenadas son solubles en agua, hecho importante en el transporte de lípidos.

Colesterol tiene una estructura esteroidea, cuyos derivados son otros esteroides. Aproximadamente 2 /z El colesterol presente en el plasma sanguíneo se esterifica con ácidos grasos para formar ésteres de colesterol. Los métodos de investigación de rutina permiten determinar el contenido de colesterol total, pero no permiten medir las concentraciones de formas esterificadas y no esterificadas por separado.

Los lípidos son relativamente insolubles en agua, pero en los fluidos corporales se transportan como complejos proteicos solubles conocidos como lipoproteínas: grupos de proteínas solubles en agua (polares), fosfolípidos y colesterol libre rodean un núcleo compuesto de ésteres de colesterol insolubles (no polares). y triglicéridos. Hay 5 grupos de proteínas llamadas apoproteínas A, B, C, D y E. Se mencionarán subgrupos como A1 o C1, cuyas funciones específicas se conocen, según sea necesario.

lipoproteínas varían en tamaño y composición. Los procesos de interconversión e intercambio de los componentes lipídicos y proteicos de las lipoproteínas se llevan a cabo en gran medida en el organismo. Se pueden clasificar, según la densidad medida por ultracentrifugación, en 4 clases principales (Fig. 30).

Dos clases de lipoproteínas son las más importantes para el transporte del colesterol: las lipoproteínas de alta densidad (HDL), que transportan el colesterol fuera de las células, y las lipoproteínas de baja densidad (LDL), que transportan el colesterol hacia el interior de las células.

Para el transporte de triglicéridos, los más importantes son las lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL), que transportan triglicéridos endógenos desde el hígado a las células, y los clomicrones, que transportan triglicéridos exógenos (alimeptarios) desde el intestino.

La quinta clase de lipoproteínas, que está ausente en el plasma sanguíneo de una persona sana, son las lipoproteínas de densidad intermedia (IDL). Suelen ser intermediarios transitorios en la conversión de VLDL a LDL que contienen tanto colesterol como triglicéridos endógenos.

El plasma tomado con el estómago vacío de una persona sana contiene solo HDL, LDL y VLDL. En una persona sana, existe un paralelismo entre la cantidad de colesterol en el plasma sanguíneo y los valores que caracterizan la cantidad de colesterol incluida en LDL. Existe un paralelismo similar entre el contenido de triglicéridos en plasma sanguíneo y en VLDL. Estas conclusiones también son válidas para la mayoría de los casos de hiperlipidemia. En casos raros, puede ser necesario caracterizar las lipoproteínas usando uno o más de los siguientes métodos.

La ultracentrifugación es un método que le permite obtener resultados inequívocos al separar las lipoproteínas según su densidad. La ultracentrifugación sedimenta HDL junto con otras proteínas plasmáticas. Las lipoproteínas de baja densidad tienden a flotar. La tasa de flotación se expresa en unidades de Sf (flotación Swedberg). Cuanto mayor sea la relación lípido:proteína, menor será la densidad de lipoproteínas y mayor será el número Sf.

La electroforesis permite separar las lipoproteínas en función de la magnitud de la carga eléctrica de sus apoproteínas. Este método es más accesible que la ultracentrifugación. Aunque no usamos la nomenclatura electroforética en este capítulo, se refleja en los nombres de varias condiciones patológicas, que se discutirán más adelante. Mediante electroforesis, las lipoproteínas se pueden separar en fracciones alfa (HDL), beta (LDL), prebeta (VLDL) y quilomicrones. En presencia de un exceso de LRPP, la banda correspondiente a la fracción beta puede expandirse.

Una técnica de precipitación simple separa HDL de otras lipoproteínas, después de lo cual se puede diferenciar el colesterol asociado con HDL y LDL.

En la fig. 30 muestra la nomenclatura y composición de las principales clases de lipoproteínas.

Metabolismo de las lipoproteínas

Los lípidos plasmáticos provienen de los alimentos (exógenos) o se sintetizan en el organismo (endógenos).

Metabolismo de lípidos exógenos (alimentos)(Figura 31). Los ácidos grasos y el glicerol liberados durante la digestión de las grasas de la dieta se absorben en las células de la mucosa intestinal, donde se reesterifican para formar triglicéridos y ésteres de colesterol. Estos últimos, en combinación con los fosfolípidos y las apoproteínas B (necesarias para el transporte desde la célula) y A, se secretan en forma de quilomicrones al sistema de circulación linfática y entran al torrente sanguíneo a través del conducto torácico. En la linfa y la sangre, las apoproteínas C y E derivadas de HDL se adhieren a los quilomicrones. Debido a su gran tamaño (30-600 nm), los quilomicrones tienen la propiedad de dispersar la luz, lo que subyace en la turbidez del plasma sanguíneo, que a veces se encuentra después de la ingestión de alimentos grasos (lipemia vespertina).

La mayoría de los quilomicrones se metabolizan en los tejidos adiposo y muscular. La apoproteína C2 activa la enzima lipoproteína lipasa localizada en las paredes de los capilares sanguíneos, catalizando la hidrólisis de los triglicéridos en quilomicrones a glicerol y ácidos grasos. Estos ácidos grasos ingresan a las células del tejido adiposo o muscular, o se unen a la albúmina plasmática, mientras que el glicerol en el hígado se incluye en el proceso de glucólisis. A medida que disminuye el tamaño del quilomicrón, la apoproteína A de su superficie, así como parte de la apoproteína C y los fosfolípidos, se incluyen nuevamente en la composición de las HDL. Las partículas residuales más pequeñas no poseen la propiedad de dispersión de la luz y la turbidez del plasma sanguíneo desaparece. Estas partículas de vida corta están compuestas predominantemente de colesterol y apoproteínas B, C y E. Se unen a receptores hepáticos específicos y entran en los hepatocitos, donde la proteína se descompone y el colesterol se libera en las células.

Como resultado de este proceso, los triglicéridos llegan al tejido adiposo y los músculos, y el colesterol llega al hígado.

Metabolismo de los lípidos endógenos(Figura 32). Los triglicéridos se sintetizan en el hígado a partir de ácidos grasos libres del tejido adiposo. Con un alto nivel de carbohidratos en la dieta, es posible la síntesis directa de FFA a partir del exceso de glucosa. Estos triglicéridos, así como el colesterol sintetizado en el hígado o procedente de los restos de quilomicrones, se combinan con las apoproteínas B y C y forman VLDL. Después de la secreción en la sangre, estas VLDL, al unirse aún más apoproteína C, forman HDL. Estos últimos activan la lipoproteína lipasa en las paredes capilares, y los triglicéridos, como los triglicéridos de quilomicronosis exógenos, sufren hidrólisis y eliminación del plasma sanguíneo, en el que permanecen los LPPP. Parte del LLPP interactúa con los receptores hepáticos, mientras que el resto se convierte en LDL, que consiste casi en su totalidad en colesterol y apoproteína B. Se desconoce el mecanismo y la localización de este proceso de conversión.

El metabolismo posterior de LDL es muy poco conocido, pero se considera importante en el desarrollo de ateromatosis. Aparentemente, hay 2 formas de eliminar el LDL del plasma. Según la primera, las LDL, tras unirse a receptores específicos presentes en la superficie de las membranas de la mayoría de las células, son captadas por las células y liberan colesterol, que puede ser incluido en la composición de las biomembranas. Este colesterol, inhibiendo por el mecanismo de retroalimentación las etapas iniciales del proceso de biosíntesis de colesterol en las células, así como inhibiendo la biosíntesis de los receptores de LDL en la superficie celular, regula los niveles de colesterol intracelular. Aparentemente, el colesterol necesario llega a las células periféricas principalmente del hígado. Parte de las LDL, especialmente si su concentración plasmática es alta, también puede entrar en algunas células como resultado de un proceso pasivo no regulado. Algunos LDL pueden ser absorbidos por los hepatocitos, pero se desconoce el mecanismo y la cuantificación de este proceso.

Así, como resultado de este proceso, los triglicéridos endógenos se entregan a las células periféricas para satisfacer las necesidades energéticas de estas últimas, y el colesterol endógeno se entrega a la biosíntesis de membrana.

Regulación del colesterol en plasma y en células; el papel de LDL y HDL

El colesterol ingresa a la sangre y las células, se absorbe de los alimentos y también se sintetiza en el cuerpo. Con una dieta normal, la cantidad de colesterol absorbido es casi proporcional a su contenido en los alimentos. en lo economico desarrollado El colesterol dietético de los países se encuentra principalmente en la yema de huevo (la fuente más rica), los productos lácteos y cárnicos. Aproximadamente 1,5 a 2 mmol (600 a 800 mg) de colesterol ingresan al cuerpo con los alimentos por día.

El colesterol endógeno se sintetiza predominantemente en el hígado, y la tasa de este proceso se reduce cuando el colesterol exógeno ingresa al hígado. La síntesis de colesterol en los tejidos periféricos está regulada por la captación de LDL.

Colesterol plasmático y LDL. En una persona sana, con un aumento en el contenido total de colesterol en el cuerpo, aumenta la excreción de colesterol con bilis. El colesterol se excreta después de su conversión en el hígado a ácidos biliares y sus sales, o como colesterol libre. Tanto el colesterol libre como los ácidos biliares y sus sales pueden reabsorberse en el conducto ilíaco (circulación hepática). Los fármacos que, por su capacidad de fijar sales biliares en el contenido intestinal, impiden su reabsorción, pueden utilizarse para reducir la concentración de colesterol y LDL en plasma.

Cuando una gran cantidad de colesterol ingresa al cuerpo con los alimentos, la inhibición de la biosíntesis de colesterol en el hígado puede no ser suficiente para evitar un aumento en su concentración en plasma. Además, los ácidos grasos saturados, que, como el colesterol, provienen predominantemente de las grasas animales de la dieta, parecen aumentar los niveles de colesterol LDL y, por lo tanto, en plasma, mientras que los ácidos grasos poliinsaturados (que provienen principalmente de las grasas vegetales) pueden contribuir a su reducción. Se desconoce la razón de este fenómeno.

Colesterol en células, HDL y LCAT. La captación de LDL y la síntesis local o la liberación a partir de la ruptura de la membrana celular pueden provocar la acumulación de colesterol en las células periféricas. Este exceso de colesterol solo puede transportarse al hígado (con la subsiguiente excreción en la bilis) después de incorporarse a las HDL.

El HDL se sintetiza en el hígado y las células intestinales, que lo secretan como pequeños complejos con fosfolípidos rodeados de apoproteínas A y E. El colesterol libre de las biomembranas de las células periféricas u otras lipoproteínas es captado por el HDL y esterificado. La esterificación es catalizada por la enzima (LCAT). El proceso de esterificación también requiere apoproteína A1. La cantidad principal de colesterol esterificado se transfiere a LDL, VLDL y partículas residuales y, por lo tanto, llega al hígado. Una pequeña proporción de colesterol esterificado se reserva en el núcleo de HDL.

Ya hemos mencionado que durante la inanición, HDL transporta la mayor cantidad de apoproteína C en el plasma sanguíneo. Por

a medida que aumenta el nivel de VLDL o quilomicrones, estas partículas capturan la apoproteína G2, que activa la lipoproteína lipasa. Una vez completada la hidrólisis de los triglicéridos, la aponroteína indicada se vuelve a unir a las HDL.

Apoproteínas

La vía del metabolismo de las lipoproteínas, como hemos visto, está determinada por la naturaleza de las apoproteínas transportadas por ellas. Estas proteínas no sólo confieren solubilidad en agua a los lípidos, sino que también son necesarias para la secreción de lipoproteínas por parte de las células hepáticas e intestinales y en los procesos de interacción de las lipoproteínas con los receptores de la superficie celular. También están en la tabla. 20 activan las enzimas implicadas en el metabolismo de las lipoproteínas, se resumen las funciones de los principales tipos de apoproteínas. Se puede encontrar información más detallada sobre este tema en las referencias disponibles al final de este capítulo.

Rango de fluctuaciones normales en el colesterol plasmático

En un recién nacido, el colesterol plasmático (sangre del cordón umbilical) por lo general no supera los 2,6 mmol/L (100 mg/dL). Con el tiempo, especialmente durante el primer año de vida, el colesterol plasmático aumenta gradualmente, pero normalmente no supera los 4,1 mmol/l (160 ml/dl) en la infancia. En la parte económicamente más acomodada de la población, se produce un aumento adicional en los niveles de colesterol plasmático después de la segunda década de vida. Este aumento es más significativo en los hombres que en las mujeres a lo largo de los años reproductivos. En la quinta y sexta décadas de la vida, el límite superior normal más común (95 %) alcanza los 8,4 mmol/L (330 mg/dL) en muchas poblaciones. Tal aumento en la concentración de colesterol en plasma no se observa entre los representantes de los segmentos menos acomodados de la población, entre los cuales la incidencia de enfermedad coronaria es mucho menor.

TRASTORNOS DEL METABOLISMO DE LOS LÍPIDOS

Los trastornos más comunes del metabolismo de los lípidos están asociados con la hiperlipidemia. Muy raramente hay anomalías congénitas en las que los lípidos pueden acumularse en los tejidos, pero no en la sangre.

Por regla general, la hiperlipidemia está provocada por la ingesta de un exceso de alimentos hipercalóricos, especialmente el alcohol. Posible hiperlipidemia secundaria, que se desarrolla en el contexto de otra enfermedad, lo que conduce a trastornos del metabolismo de los lípidos. Más raramente, la hiperlipidemia ocurre debido a un defecto primario (hereditario), cuya gravedad puede verse agravada por factores nutricionales.

Manifestaciones clínicas de los trastornos del metabolismo de los lípidos

El resultado de una hiperlipidemia grave y prolongada suele ser (Pero no siempre) es la acumulación de lípidos en los tejidos, causando daño celular. Puede ser visible la acumulación de lípidos, por ejemplo debajo de la piel o las membranas mucosas.

Los lípidos pueden acumularse en las paredes de las arterias. Este proceso es la manifestación más común e importante de la parálisis del metabolismo de los lípidos. La acumulación de colesterol y la proliferación celular acompañante y la formación de tejido fibroso conducen a la formación de placas ateromatosas. La aterosclerosis es causada por cambios patológicos y bloqueo de las arterias, que pueden ser el resultado de la calcificación y ulceración de estas placas.

La acumulación de lípidos en el tejido subcutáneo provoca xantomatosis, cuyo cuadro clínico, aparentemente, suele estar determinado por la naturaleza de las fracciones lipídicas predominantemente implicadas en el proceso patológico.

Con la xantomatosis acompañada de una erupción, aparecen pequeños nódulos amarillos que pican en la piel. En estos casos, el contenido de VLDLP o quilomicrones (triglicéridos) aumenta considerablemente en el plasma sanguíneo. Si la concentración de lípidos en plasma disminuye a valores normales, la erupción desaparece rápidamente.

La xantomatosis tuberosa se caracteriza por placas amarillas que se encuentran predominantemente en los codos y las rodillas. Estas placas pueden ser grandes y desfigurantes. Tales manifestaciones, así como tiras convexas de depósitos de lípidos en los pliegues de la piel de las palmas, se acompañan de un aumento en los niveles plasmáticos de LDLP (que incluyen tanto triglicéridos como colesterol).

El término xantepasma se refiere a los depósitos de lípidos debajo de la piel de la cara alrededor de los ojos, que pueden estar asociados con niveles elevados de colesterol LDL en plasma.

El depósito de lípidos en los tendones se denomina xantomatosis tendinosa. Con el depósito de lípidos en la córnea del ojo, se produce una formación arqueada característica. En personas de edad relativamente joven (no mayores de 40 años), con xantomatosis tendinosa o depósitos de lípidos arqueados en la córnea del ojo, como en los casos de xantelasma, se observan con especial frecuencia niveles elevados de colesterol LDL en plasma.

La hipertrigliceridemia debida a un aumento tanto de quilomicrones como de VLDL (o una combinación de ambos) provoca turbidez plasmática. Concentraciones prolongadas y muy altas de quilomicrones se asocian con dolor en el abdomen e incluso pancreatitis, así como con xatomosis con erupción cutánea. La hipertrigliceridemia a menudo no se acompaña de manifestaciones clínicas. Al parecer, al tener lipoproteínas de alto peso molecular no provocan ateroma. Sin embargo, muchos pacientes con niveles altos de triglicéridos VLDL tienen niveles bajos de HDL (necesarios para transportar el colesterol desde los tejidos) y, en algunos casos, niveles altos de LDL o HDL (que contienen colesterol). Estos efectos sobre el metabolismo del colesterol pueden explicar el ligero aumento del riesgo de ateromas asociados con la hipertrigliceridemia.

Factores asociados a enfermedades del sistema cardiovascular

Existe una fuerte evidencia de una correlación directa entre los niveles de LDL y la enfermedad cardiovascular. Aún más convincente es la evidencia de una correlación inversa entre estas enfermedades y los niveles de HDL. Cuanto mayor sea la concentración de HDL en plasma, menor será el riesgo de desarrollar enfermedades cardiovasculares. Aparentemente, HDL tiene una función protectora, lo que no es sorprendente, ya que HDL tiene el papel fisiológico de transportadores de colesterol de los tejidos periféricos en el proceso de su excreción. La influencia de una serie de factores que reducen el riesgo de desarrollar enfermedades cardiovasculares, unir con altos niveles de HDL. Dichos factores pueden ser hormonales (la concentración de hormonas en mujeres en edad reproductiva es mayor que en hombres); el ejercicio físico aumenta los niveles de HDL, mientras que la nutrición, bo carbohidratos, y fumar contribuye a su reducción.

hiperlipidemia secundaria

En la mayoría de los casos, la hiperlipidemia es secundaria, ya sea por factores nutricionales o por la presencia de enfermedades en las que el metabolismo de los lípidos está alterado.

Estas condiciones patológicas incluyen obesidad, abuso de alcohol, diabetes mellitus, hipotiroidismo y síndrome nefrótico. En mesa. 21 enumera las principales causas de hiperlipidemias secundarias.

Anomalías primarias del metabolismo de los lípidos

Hipercolesterolemia poligénica

La mayoría de las familias con una mayor incidencia de hipercolesterolemia se caracterizan por una distribución normal de los valores de colesterol plasmático de los individuos. En la hipercolesterolemia hereditaria monogénica verdadera, estos valores se caracterizan por una clara distribución trimodal, cuando los homocigotos portadores del gen normal, los heterocigotos y los homocigotos portadores del gen anormal corresponden a 3 picos distintos. Se cree que los trastornos en la síntesis y conversión de LDL o colesterol en familias que se caracterizan por una distribución normal con un valor promedio alto se deben a anomalías en varios genes. Por lo tanto, se utiliza el nombre de hipercolesterolemia poligénica. Factores alimentarios y ambientales pueden determinar las manifestaciones de este defecto poligénico. Los xantomas son relativamente raros, pero el riesgo de desarrollar enfermedades cardiovasculares aumenta.

Dado que las anomalías encontradas en los trastornos primarios del metabolismo de los lípidos pueden utilizarse para ilustrar los pasos bioquímicos descritos al principio de este capítulo, las consideraremos con más detalle del que merecen. Discutiendo los resultados de los estudios de laboratorio en cada una de estas condiciones patológicas, los compararemos con violaciones de las funciones fisiológicas.

Aunque tales enfermedades suelen ser hereditarias, la información relevante puede no estar disponible en la anamnesis. Algunas condiciones patológicas particularmente raras pueden estar acompañadas de hipolipemia en lugar de hiperlipemia. Los factores secundarios pueden influir en la expresión de anomalías genéticas.

Disfunciones de los receptores

Insuficiencia de receptores para LDL (hipercolesterolemia hereditaria) se hereda como un rasgo autosómico dominante. Dado que se reduce el suministro de colesterol LDL a las células, aumenta su contenido en plasma. La concentración de triglicéridos permanece dentro del rango normal o aumenta ligeramente. De los trastornos metabólicos hereditarios, esta condición patológica se caracteriza por una tasa de mortalidad particularmente alta. Se puede detectar una mayor concentración de colesterol en la sangre del cordón umbilical.

En los homocigotos, los receptores de LDL están virtualmente ausentes y el contenido de colesterol LDL en el plasma sanguíneo es de 3 o 4 veces supera los valores típicos de individuos sanos. En conexión con desarrollo de enfermedades cardiovasculares, la edad de tales pacientes rara vez supera los 20 años. En los portadores heterocigotos del gen anómalo, el número de receptores para LDL se reduce en aproximadamente un 50% y el contenido de colesterol LDL en el plasma sanguíneo es aproximadamente 2 veces mayor que en personas sanas. En estos pacientes, el riesgo de desarrollar enfermedades cardiovasculares aumenta entre 10 y 50 veces. En los homocigotos, el xantoma del tendón y el xantelasma se desarrollan en la primera infancia, pero en los portadores heterocigotos, solo después de 20 años.

En familias con un patrón de herencia monogénico, existe una clara diferencia entre individuos homocigotos y heterocigotos clínicamente sanos, en contraste con lo que ocurre en el patrón poligénico más común de la enfermedad. En la mayoría de los países, la hipercolesterolemia monogénica representa menos del 5% de todos los casos de hipercolesterolemia primaria.

Anomalías asociadas con las apoproteínas

La deficiencia de apoproteína C2 se mencionará cuando se analicen las disfunciones de la lipoproteína lipasa.

La apoproteína A es un componente importante de HDL y una disminución en su contenido conduce a la deficiencia de HDL. Dado que las HDL son importantes para el transporte de colesterol, cuando son deficientes, los ésteres de colesterol se acumulan en los tejidos, especialmente en las células del sistema reticuloendotelial. Este síndrome, conocido como enfermedad de Tangier (síndrome de Frederickson), se caracteriza por amígdalas amarillas agrandadas, hepatomegalia y linfadenopatía.

La insuficiencia de apoproteína B (abetalipoproteinemia; deficiencia de LDL) conduce a una síntesis alterada de quilomicrones y VLDL (y, por lo tanto, LDL). Por lo tanto, los lípidos no pueden transportarse desde el intestino o el hígado. Entre las manifestaciones clínicas de este síndrome se caracterizan por esteatorrea, ataxia progresiva, retinosis pigmentaria, acantocitosis (eritrocitos "espinosos").

El exceso de producción de aiotiroidismo por parte del hígado acompaña a la hiperlipidemia combinada hereditaria. La apoproteína B es necesaria para la secreción de quilomicrones y VLDL, así como para la unión de LDL a los receptores. Aproximadamente un tercio de los miembros de la familia afectados en los que se presenta soyastasia hereditaria pshsrlippdsmpya tienen niveles elevados de VLDL en plasma debido a la estimulación primaria o secundaria de la biosíntesis de triglicéridos. Otro tercio de los pacientes no tienen estimulación de la biosíntesis de triglicéridos y solo se observa un nivel elevado de LDL en plasma. Finalmente, en otro tercio de los pacientes, el contenido de ambas fracciones está aumentado. Estos trastornos del metabolismo lipídico se manifiestan recién a partir de los 30 años. En todos los casos, el riesgo de desarrollar enfermedades cardiovasculares es superior al normal. Los niveles elevados de triglicéridos pueden provocar xantomatosis, acompañada de una erupción.

La presencia de una apoproteína E funcionalmente anormal se puede encontrar en el 1% de la población, pero la enfermedad disbetalipoproteinemia hereditaria (enfermedad beta amplia) ocurre solo cuando existe otra causa de hiperlipidemia primaria o secundaria. Al mismo tiempo, el contenido de LPPP aumenta y clínicamente se puede observar una alta incidencia de enfermedades de los vasos sanguíneos, xantomatosis tuberosa y depósitos de lípidos en los pliegues palmares.

Disfunciones enzimáticas

Deficiencia de lipoproteína lipasa. La actividad de la lipoproteína lipasa puede reducirse como resultado de una deficiencia de la propia enzima o de una violación de la activación de la enzima debido a una deficiencia de la apoproteína C2.

La acumulación de quilomicrones conduce a un enturbiamiento muy significativo del plasma sanguíneo. La verdadera deficiencia de lipoproteína lipasa generalmente se detecta en la infancia por síntomas que indican la acumulación de grasas en varios órganos y tejidos: en la piel (acompañada de una erupción de xantomatosis); en el hígado (hepatomegalia); en los vasos sanguíneos de la retina del ojo (lipemia retinal); dolor en el abdomen (síntoma que acompaña a la hiperquilomicronemia).

La quilomicronemia por deficiencia de apoproteína G2 es más común en adultos.

Falla LHAT. LCAT es esencial para la esterificación del colesterol libre. La insuficiencia de LCAT conduce a la acumulación de colesterol libre, predominantemente no esterificado en los tejidos, lo que resulta en el desarrollo prematuro de aterosclerosis, opacidad de la córnea, daño renal, anemia, que puede deberse a una violación de las propiedades de las membranas celulares.

Producción de exceso de triglicéridos

La hipertrigliceridemia endógena hereditaria es causada por la producción de un exceso de triglicéridos en el hígado. Aumento de la secreción de VLDL del hígado al plasma. La enfermedad parece ser investigada como un rasgo autosómico dominante y, por lo general, se manifiesta solo después de los 40 años de edad. Puede manifestarse por obesidad, intolerancia a la glucosa, hiperuricemia.

En combinación con factores secundarios como la diabetes mellitus o el alcoholismo, esta enfermedad puede conducir a un aumento muy significativo de las VLDL plasmáticas y, a menudo, además, a la quilomicronemia.

PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO

La decisión de tratar a un paciente con hiperlipidemia debe basarse en los resultados tanto de las observaciones clínicas como de las determinaciones de lípidos en plasma. ¡Algunos tipos de tratamiento se unen! con cierto riesgo, cuyo grado debe evaluarse en relación con los posibles beneficios de las medidas terapéuticas.

Las causas secundarias de hiperlipidemia, incluida la obesidad y el abuso de alcohol, deben identificarse y tratarse adecuadamente.

La dieta debe controlarse independientemente de la causa específica de la hiperlipidemia. La dieta se recomienda dependiendo de la naturaleza de la anomalía.

Hipercolesterolemia

La hipercolesterolemia aumenta el riesgo de desarrollar enfermedades cardiovasculares. Dado que los lípidos depositados en las células de las paredes de los vasos arteriales penetran en ellas desde el plasma (especialmente desde LDL y LDLR), se ha sugerido que un aumento en la concentración de lípidos en el plasma conducirá a un aumento en la velocidad de su liberación. depósito en las paredes de los vasos. Parece razonable y la siguiente suposición de que una disminución en la concentración de lípidos en plasma ralentizará la tasa de desarrollo de la aterosclerosis (ver referencias al final del capítulo). El grado de riesgo asociado con el tratamiento intensivo debe evaluarse frente a los posibles beneficios de las medidas terapéuticas para el paciente. En cualquier caso, es necesario comprender la naturaleza de los trastornos del metabolismo de los lípidos para garantizar la elección de un método nacional de tratamiento.

Limitar la cantidad de grasas animales, huevos y productos lácteos que se consumen con los alimentos reduce la ingesta de colesterol y ácidos grasos saturados en el cuerpo. Aumente su consumo de grasas poliinsaturadas. Estos esfuerzos de control de la dieta no siempre son completamente exitosos.

secuestrantes de sales biliares, como la colestiramina y el colestipol son resinas que se unen a las sales biliares formadas a partir del colesterol, evitando así su reabsorción y reutilización. En este caso, se produce una estimulación kimcecsatoria de la biosíntesis de colesterol en el hígado, pero el contenido de colesterol en el plasma suele disminuir.

Un ácido nicotínico puede reducir la secreción de VLDL y, por lo tanto, la formación de LDL, pero también puede causar efectos secundarios desagradables, como enrojecimiento. El ácido nicotínico se puede administrar en combinación con secuestrantes de sales biliares. También puede ser eficaz en casos de hiperlipemia combinada hereditaria, cuando se ha demostrado un aumento de la secreción de VLDL.

Hipertrigliceridemia

Para el tratamiento de la hipertrigliceridemia, solo ciertas restricciones dietéticas pueden ser suficientes.

Limitar la cantidad de grasa en la dieta puede ser una medida eficaz para reducir los niveles plasmáticos de quilomicrones.

Limitar la cantidad de carbohidratos en la dieta reduce la síntesis endógena de triglicéridos y puede utilizarse como medida terapéutica en los casos en que la concentración de VLDL en plasma está aumentada.

clofibrato es un fármaco que puede activar la lipoproteína lipasa, aumentando así la tasa de eliminación de VLDL y quilomicrones del plasma sanguíneo. El clofibrato se usa para tratar la disbetalipoproteinemia hereditaria cuando las restricciones dietéticas no son efectivas. Según las indicaciones clínicas, el clofibrato se puede prescribir para la hipertrigliceridemia endógena, cuando la concentración de VLDL está aumentada. Los cálculos biliares son relativamente comunes en pacientes que toman clofibrato; otros efectos secundarios incluyen calambres musculares y, en casos raros, impotencia. Como siempre, el riesgo asociado con el tratamiento debe sopesarse frente al beneficio potencial para el paciente.

CONCLUSIÓN

1. Los lípidos del plasma se transportan en forma de lipoproteínas.

2. Los lípidos plasmáticos se pueden clasificar según su estructura química o como lipoproteínas por electroforesis o ultracentrifugación. Para comprender las anomalías del metabolismo de los lípidos, los datos más informativos obtenidos del análisis de las lipoproteínas.

3. Químicamente, las fracciones lipídicas son colesterol, triglicéridos, fosfolípidos y ácidos grasos libres.

4. Las principales lipoproteínas son las lipoproteínas de alta densidad (HDL), las lipoproteínas de baja densidad (LDL), las lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL) y los quilomicrones.

5. El colesterol se encuentra predominantemente en HDL y LDL, mientras que los triglicéridos se encuentran en VLDL y quilomicrones.

6. La hiperlipidemia puede ser primaria o secundaria, es decir, causada por otra enfermedad. Solo en la hiperlipidemia primaria puede existir la necesidad de una caracterización más completa de las anomalías en las propiedades de las lipoproteínas para el desarrollo de tácticas de tratamiento. Para el diagnóstico diferencial de anomalías similares en las propiedades de las lipoproteínas, son necesarios exámenes sistemáticos de los familiares de los pacientes, lo que rara vez es factible debido a dificultades organizativas.

8. El tratamiento de la hiperlipidemia primaria se basa principalmente en el control de la dieta. Los medicamentos se pueden usar adicionalmente, si es necesario. El tratamiento de la hiperindemia primaria es predominantemente empírico.

Investigaciones por sospecha de hiperlipidemia

Debe haber una secuencia lógica en el examen de un paciente con sospecha de anormalidades en los lípidos plasmáticos.

1. ¿Existe una verdadera hiperlicidemia?

La hiperlipidemia se puede diagnosticar sobre la base de las propiedades. lipemia de la aparición de plasma sanguíneo o los resultados de las determinaciones del contenido de colesterol y triglicéridos en el mismo. La sangre para el análisis de ambos componentes debe tomarse después de que el paciente haya estado en ayunas durante 14-16 horas, ya que la concentración de triglicéridos (pero no de colesterol) cambia significativamente después de la ingestión de una comida que contenga grasas.

La razón más común para obtener plas claramente lipémicos. cuando se extrae sangre de pacientes en un hospital, hay infusiones intravenosas de líquidos que contienen lípidos; por lo tanto, los pacientes no deben recibir líquidos por vía intravenosa que contengan lípidos durante varias horas antes de extraer sangre para cualquiera de estos tipos de pruebas.

2. ¿La anomalía es primaria o secundaria?

En la mayoría de los casos, las hiperlipidemias son secundarias y pueden corregirse mediante el control de la dieta o el tratamiento de la enfermedad subyacente a la anomalía del metabolismo de los lípidos.

En mesa. 21 presenta las principales causas de hiperlipidemia secundaria. En todos los casos de hiperlipidemia se debe considerar la posibilidad de diabetes mellitus, hipotiroidismo y síndrome nefrótico. El abuso de alcohol es una causa común de hipertrigliceridemia secundaria.

3. ¿Cuál es la naturaleza de la anomalía?

Si no es posible establecer la causa que podría ocasionar una hiperlipidemia secundaria, entonces la anomalía observada debe considerarse primaria. Noé. La elección de un método de tratamiento adecuado en algunos casos depende de la precisión de determinar la naturaleza de la violación subyacente de las propiedades de las lipoproteínas. La evaluación visual de la apariencia del plasma sanguíneo puede proporcionar información valiosa.

Según los resultados de los estudios de laboratorio, se distinguen tres grupos principales de anomalías:

a) Aumento predominante del colesterol LDL con plasma sanguíneo claro. Tal fenómeno puede ser con hipercolesterolemia hereditaria, hipercolesterolemia poligénica, hiperlipidemia hereditaria combinada.

b) El aumento predominante de los triglicéridos en el plasma sanguíneo turbio (o incluso lechoso), que se debe a la presencia de lipoproteínas de alto peso molecular que dispersan la luz. Dichos fenómenos pueden ser con hiperlipidemia combinada hereditaria (VLDL), hipertrigliceridemia endógena (VLDL), hiperquilomicronemia.

Los métodos de tratamiento de estas condiciones patológicas son diferentes; por lo tanto, es importante establecer si la turbidez del plasma sanguíneo se debe a VLDL oa clomicrones.

Las muestras de plasma turbio se mantienen a 4 ◦ C durante 18 horas Durante este tiempo, los quilomicrones grandes de baja densidad forman una capa cremosa sobre la superficie de la muestra. Las partículas de VLDL más pequeñas y de mayor densidad no flotan y las muestras permanecen uniformemente turbias. Con hiperlipidemia significativa, esta distribución de partículas puede no ser tan clara.

c) Un aumento en el mismo grado tanto de colesterol como de triglicéridos, lo que es posible con hiperlipidemia hereditaria (LDL y VLDL) o disbetalipoproteinemia (LPPP).

En estas enfermedades, los estudios de lipoproteínas por electroforesis o ultracentrifugación suelen ser necesarios para evaluar la contribución relativa de LDL, LDLR y VLDL al desarrollo de la anomalía observada.

4. Exámenes de los familiares del paciente.

Estos exámenes son necesarios para identificar la naturaleza de la enfermedad, así como para identificar a otros pacientes (posiblemente sin signos clínicos evidentes del proceso patológico).

Toma de sangre para el estudio de los lípidos plasmáticos

Las proporciones de lípidos y lipoproteínas en plasma son variables y se ven afectadas por la ingesta de alimentos, el tabaquismo, la ingesta de alcohol, los cambios en la dieta, la postura del paciente y el estrés. Es importante que las condiciones para la toma de muestras de sangre en el examen inicial y en los análisis posteriores sean estándar y, en algunos casos, puede ser necesario repetir los análisis para obtener los resultados más reproducibles. Los siguientes factores son importantes.

1. Antes de tomar sangre, el paciente debe ayunar durante 14-16 horas.El paciente no debe recibir infusiones intravenosas de líquidos que contengan lípidos.

2. Antes del estudio, el paciente debe seguir su dieta habitual durante 2 semanas y su peso corporal debe permanecer constante.

3. Si no se controla el tratamiento, no se debe prescribir al paciente ninguna medida terapéutica dirigida a reducir los lípidos plasmáticos.

4. Los valores determinados de la concentración de lipoproteínas (como en todos los compuestos macromoleculares) se ven afectados por el estancamiento de la sangre en las venas y la postura del paciente. Cuando se extrae sangre de un paciente en posición supina, la concepción del colesterol plasmático puede ser aproximadamente un 10% más baja que cuando se extrae sangre del mismo paciente en posición de pie. La dependencia de la concentración determinada de triglicéridos de la postura del paciente puede ser incluso algo mayor. Al evaluar el efecto del tratamiento mediante la repetición de pruebas en serie, es importante estandarizar el procedimiento para la extracción de sangre. Por ejemplo, durante 30 minutos antes de la extracción de sangre, el paciente debe sentarse.

5. Los estudios dirigidos a identificar y caracterizar el tipo de hiperlipidemia se prefieren posponer hasta 3 meses después de un infarto de miocardio, una cirugía mayor o cualquier enfermedad grave, ya que el estrés puede alterar los lípidos plasmáticos. Sin embargo, los estudios de muestras de sangre tomadas durante las primeras 12 horas posteriores al infarto de miocardio parecen reflejar los valores reales de los lípidos plasmáticos.

6. No heparinice las muestras de sangre; es necesario separar el plasma o suero de los elementos celulares de la sangre lo antes posible.

Clasificación de Frederickson (OMS)

Frederickson propuso una clasificación de tipos de hiperlipidemia basada en los resultados de estudios electroforéticos. Sin embargo, los electroferogramas obtenidos en diferentes momentos en el estudio de los lípidos en sangre de un mismo paciente con hiperlipidemia primaria pueden ser diferentes, mientras que se pueden obtener electroferogramas idénticos. en diversas condiciones patológicas. Dado que los términos relevantes todavía se encuentran en la literatura médica, el lector puede consultar la Tabla. 22 para comparación con la terminología común.

Nota: PL - fosfolípidos, colesterol - colesterol, ECS - ésteres de colesterol, TAG - triacilglicéridos. Apoproteínas: B-48 - la proteína principal de XM, B-100 - la proteína principal de VLDL, LDL, LPP, interactúa con los receptores LDL; C-II: activador de la lipoproteína lipasa (LP-lipasa), transferido de HDL a HM y VLDL en la sangre; E - participa en la unión de lipoproteínas a los receptores de LDL y otros receptores, A-I - activador de lecitincholesterol aciltransferasa (LCAT) (según)

Las lipoproteínas difieren en su función.

1. Los quilomicrones (HM) se forman en las células del intestino, su función es la transferencia de grasa exógena del intestino a los tejidos (principalmente al tejido adiposo), así como el transporte de colesterol exógeno del intestino al hígado.

2. Las lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL) se forman en el hígado, su función es transportar la grasa endógena sintetizada en el hígado desde los carbohidratos hacia el tejido adiposo.

3. Las lipoproteínas de baja densidad (LDL) se forman en el torrente sanguíneo a partir de las VLDL hasta la etapa de formación de las lipoproteínas de densidad intermedia (LDL). Su papel: transporte de colesterol endógeno a los tejidos.

4. Las lipoproteínas de alta densidad (HDL) se forman en el hígado, la función principal es el transporte de colesterol de los tejidos al hígado, es decir, la eliminación del colesterol de los tejidos y luego el colesterol se excreta en la bilis.

5.3.8.1. La estructura de las lipoproteínas. Independientemente del tipo, todas las lipoproteínas tienen una estructura similar.

Son partículas esféricas en las que se distingue un núcleo hidrófobo formado por TAG y ésteres de colesterol (ECS) y una cubierta hidrófila, que incluye fosfolípidos, glicolípidos y proteínas. Los componentes de las partículas están conectados por enlaces débiles y se encuentran en un estado de difusión constante: pueden moverse entre sí. Las proteínas que componen la lipoproteína y se denominan apoproteínas (indicadas en letras latinas) pueden ser integrales, incapaces de separarse de la lipoproteína, es decir, inherentes solo a este tipo de lipoproteína, o transferirse libremente de un tipo de lipoproteína a otro tipo. .

Las funciones de las apoproteínas en la composición de las lipoproteínas son: 1) la formación de la estructura de las lipoproteínas; 2) interacción con receptores en la superficie celular, determinando así a qué tejidos se une este tipo de lipoproteína; 3) activación de enzimas del metabolismo de los lípidos. A veces, las propias apoproteínas tienen su propia actividad enzimática; 4) realizar la función de emulsionantes, ya que las apoproteínas son sustancias hidrófilas; 5) transporte de lípidos de un tipo de lipoproteína a otro.

5.3.8.2. Quilomicrones. A partir de TAG resintetizados, ésteres de colesterol, fosfolípidos, vitaminas liposolubles recibidas con los alimentos, se forman complejos de lipoproteínas, llamados quilomicrones (XM), cuya función es entregar grasas exógenas (alimentos) a los tejidos periféricos. HM contiene alrededor de 2% de proteína, 7% de fosfolípidos, 8% de colesterol y sus ésteres y más de 80% de TAG. El diámetro de HM varía de 0,1 a 5 µm. Debido al gran tamaño de las partículas, los CM no pueden penetrar desde las células endoteliales intestinales hacia los capilares sanguíneos y difundirse hacia el sistema linfático intestinal, y desde allí hacia el conducto linfático torácico, desde donde los CM ingresan al torrente sanguíneo, donde transportan TAG, colesterol y parcialmente fosfolípidos desde los intestinos a través del sistema linfático hacia la sangre.

1-2 horas después de la ingestión de una comida que contiene grasas, aumenta la concentración de TAG en la sangre y aparecen en el torrente sanguíneo de CM. 10 a 12 horas después de una comida, el contenido de TAG vuelve a los valores normales y los CM desaparecen por completo de la sangre.

El HM se difunde libremente desde el plasma sanguíneo hacia los espacios intercelulares del hígado. La hidrólisis de los TAG contenidos en HM se produce tanto en el interior de las células hepáticas como en la superficie. Los CM no son capaces (debido a su tamaño) de penetrar en las células del tejido adiposo, por lo que los TAG de CM se hidrolizan en la superficie del endotelio de los capilares del tejido adiposo con la participación de la enzima lipoproteína lipasa.

La apoproteína principal en HM es la proteína apoB-48. La proteína está codificada por el mismo gen que la proteína B-100, que forma parte de VLDL, LDL, LDL (ver tabla) y se sintetiza en el hígado. En el intestino solo se lee una parte del gen, es decir, el 48%, por lo que la proteína recibió el nombre de B-48, se sintetiza en el retículo endoplásmico rugoso y se glucosila. Los llamados HM "inmaduros" se forman luego en el aparato de Golgi. Por exocitosis, ingresan al conducto linfático torácico principal y, a través de él, a la sangre. En la linfa y la sangre, el CM recibe apoproteínas E y C-II, convirtiéndose en CM "maduro". Después de la ingestión de alimentos grasos, los CM formados se vuelven opalescentes, dando al plasma sanguíneo una apariencia similar a la leche. Al transportar los lípidos a varios tejidos, donde se dividen, los HM desaparecen gradualmente de la sangre y el plasma se vuelve transparente.

Las lipoproteínas sanguíneas tienen valor diagnóstico, cuyo nivel es un síntoma de ciertas enfermedades, un factor de riesgo para el desarrollo de complicaciones cardiovasculares de la aterosclerosis. Es sobre ellos que se discutirá más a fondo.

Clasificación

Lipoproteínas, 4 clases principales:

• ultra baja densidad (LPUNP, quilomicrones);
• muy baja densidad (VLDL);
• baja densidad (LDL);
• alta densidad (HDL).

Todos los LP tienen un plan de construcción común. La clasificación de los lípidos se lleva a cabo sobre la base de diferencias en composición, tamaño, densidad. Cuantas más grasas hay en la composición, menor es la densidad que tienen.

Las funciones de las lipoproteínas son esencialmente las mismas. Todas las grasas, sustancias similares a las grasas, son insolubles en agua. El plasma sanguíneo, que transporta todos los nutrientes del cuerpo, es 95% agua. Si las grasas ingresaran al torrente sanguíneo sin cambios, la gota de grasa tarde o temprano obstruiría un vaso pequeño. Esta condición es potencialmente mortal y se llama embolia grasa.

Para evitar que suceda la situación anterior, el colesterol, las grasas son transportadas por proteínas transportadoras. Cada molécula de lipoproteína está formada por una cubierta de fosfolípidos, a la que se une el colesterol libre, la apolipoproteína, en cuyo interior se encuentra el componente graso.

Los mayores representantes de las lipoproteínas. El tamaño de sus moléculas es de más de 120 nm, son responsables de la transferencia de grasas dietéticas, colesterol al músculo, células grasas.

Los quilomicrones pasan por tres etapas en su desarrollo:

• nacimiento;
• madurez
• residual.

En la primera etapa, las células intestinales rodean las grasas neutras, el colesterol con una cápsula de proteínas y fosfolípidos. Así es como se forma el quilomicrón naciente. El 85% de su masa son triglicéridos, y el componente proteico está representado por la apolipoproteína B-48.

Las lipoproteínas de ultra baja densidad han desarrollado una forma interesante de evitar encontrarse con células hepáticas que utilizarían sus recursos para sus propias necesidades. LDL penetra en el canal linfático, ingresando al torrente sanguíneo general a través de la vena subclavia. Por lo tanto, pasan por alto el sistema venoso portal, que llevaría LDL al hígado.

Al circular por el torrente sanguíneo, el quilomicrón se encuentra con la lipoproteína de alta densidad. Intercambian componentes que hacen que las LDL respondan a la acción de la enzima lipoproteinasa. Tal quilomicrón se llama maduro.

Las células musculares, el tejido adiposo, su pared vascular contienen la enzima lipoproteinasa en su superficie. Captura los quilomicrones que pasan, extrae los ácidos grasos de ellos. El resto de la lipoproteína de ultra baja densidad interactúa con la HDL, realizando un intercambio inverso de componentes. Este quilomicrón residual es utilizado por las células hepáticas.

La determinación de la cantidad de LPUNP no tiene valor diagnóstico.

VLDL

El tamaño de las moléculas es de 30-80 nm. Junto con LDL, forman. Con su mayor contenido, se forman placas ateroscleróticas.

• transferencia de triglicéridos, que son el principal componente graso de la molécula;
• base para la síntesis de LDL.

Las VLDL difieren de los quilomicrones en tamaño y en el tipo de triglicéridos transportados. Los primeros son responsables de la entrega de grasas neutras en la dieta, el segundo, sintetizado por el hígado.

Además de los triglicéridos, la composición de LDL incluye apoproteínas: ApoC-2, ApoE, ApoB-100. Las superficies de las células del tejido adiposo, los músculos esqueléticos y el miocardio contienen la enzima lipoproteína lipasa, que reacciona con el paso de las VLDL. Los triglicéridos resultantes son utilizados por las células para obtener energía de ellos o para formar reservas de grasa.

Habiendo completado su tarea, la lipoproteína devuelve HDL ApoS-2, ApoE, convirtiéndose en lipoproteína de densidad intermedia (IDL). La mitad del LPP se utiliza, la otra mitad es transformada por las células hepáticas en grasas de baja densidad.

Las LDL difieren de las VLDL en tamaños más pequeños: 18-26 nm, bajo contenido de triglicéridos, colesterol alto. El componente proteico de LDL está representado por apoB-100, de ahí su segundo nombre (lipoproteínas B). El mayor contenido de LDL estimula más activamente la formación de placas ateroscleróticas en las paredes vasculares.

Las LDL dentro de la fracción se dividen en partículas A, partículas B. Los primeros son más grandes (20,6-22 nm), los últimos son más pequeños (19-20,5 nm). Una alta concentración de partículas B se asocia con un alto riesgo de enfermedad coronaria, enfermedad cerebrovascular y otras complicaciones de la aterosclerosis.

La tarea principal de las lipoproteínas B es llevar el colesterol a las células, que es sintetizado por el hígado. También LDL transporta carotenoides, vitamina E, triglicéridos. Las funciones menos estudiadas de las lipoproteínas están relacionadas con su actividad inmunológica. Se supone que protegen el cuerpo de ciertas infecciones, como Staphylococcus aureus.

HDL

Se encarga de eliminar el exceso de colesterol del organismo. Por lo tanto, tales partículas también se denominan "colesterol bueno". El tamaño de HDL entre todas las fracciones es el más pequeño: solo 8-11 nm.

Las lipoproteínas de este grupo son sintetizadas por el hígado a partir de apolipoproteínas A1, A2, fosfolípidos. La molécula de HDL inmadura se pone en contacto con otras lipoproteínas, células, quitándoles el colesterol. Así la partícula adquiere una forma redondeada y el grado final de madurez.

Las moléculas maduras son capturadas por las células del hígado, que eliminan el colesterol. El esterol se usa en la síntesis de ácidos biliares, el exceso se elimina junto con las heces.

Contenido normal en hombres, mujeres

El contenido de LP no es el mismo, en los hombres el nivel de grasa aumenta a lo largo de la vida, y en las mujeres, el aumento de concentración antes del inicio de la menopausia está restringido por las hormonas sexuales estrógenos. Por lo tanto, los hombres son propensos a un desarrollo más temprano de aterosclerosis, enfermedad coronaria que las mujeres. Después del inicio de la menopausia, las lipoproteínas comienzan a crecer, lo que se asocia con una fuerte disminución en la concentración de estrógenos.

Mesa. Lipoproteínas en sangre en hombres, mujeres por edad.

El nivel de VLDL no depende del sexo y la edad; 0,26-1,04 mmol/l se considera una concentración normal.

Las lipoproteínas de las mujeres embarazadas son más altas que las de las mujeres no embarazadas. El papel principal en el cambio del metabolismo de los lípidos lo desempeñan los cambios hormonales en el cuerpo, así como las características de la acumulación de tejido adiposo. El nivel máximo de lipoproteínas se alcanza en el tercer trimestre y, después de un tiempo después del parto, se normalizan al nivel habitual.

Mesa. Normas de lipoproteínas en mujeres embarazadas.

Diagnóstico de dislipoproteinemia

La dislipoproteinemia es una violación del metabolismo de los lípidos, lo que conduce a un aumento o disminución en el nivel de lipoproteínas. Las lipoproteínas altas o bajas no se manifiestan. Los cambios en los niveles de LP ocurren mucho antes de que aparezcan los primeros síntomas. Los signos de dislipoproteinemia pueden ser diferentes, porque los síntomas dependerán de la enfermedad subyacente de los órganos internos, que se acompaña de una violación del metabolismo de las grasas.

Por ejemplo, se manifiesta por fatiga, dolores de cabeza, pensamientos confusos, diabetes mellitus: sed, aumento de la orina, sensación de hambre constante, hipertiroidismo: aumento de la irritabilidad, irritabilidad, inestabilidad emocional.

Por lo tanto, es posible diagnosticar un contenido bajo o alto de lipoproteínas solo en el laboratorio. Para el análisis, se requiere una muestra de sangre venosa. Antes del estudio, debe seguir una dieta de hambre durante 12 horas, beber solo agua. En la víspera, debe abandonar el alcohol, los alimentos excesivamente grasos y los deportes serios. El análisis se da por la mañana (hasta las 10 am). Media hora antes de donar sangre, no se puede fumar, se aconseja no estar nervioso, para evitar el trabajo físico.

Indicaciones de análisis

• saludable - como un medio para controlar la aterosclerosis;
• pacientes con aterosclerosis: para determinar el estado de salud actual, la efectividad del tratamiento;
• pacientes con sospecha de enfermedades viscerales asociadas a dislipoproteinemia.

Se aconseja el control preventivo desde la infancia. La primera vez que se realiza un lipidograma a los 9-11 años, luego a los 17-21. Los niños propensos al desarrollo temprano de la aterosclerosis toman un análisis de sangre de 2 a 8 años.

Los adultos mayores de 20 años deben revisarse las lipoproteínas cada 4 a 6 años. Se indican estudios más frecuentes para individuos que están en riesgo de enfermedad coronaria temprana.

Los pacientes con aterosclerosis se hacen regularmente un análisis de sangre. Esto ayuda al médico a controlar la efectividad del tratamiento, ajustar la dosis del medicamento. Por ejemplo, cuando toman estatinas, los pacientes se prueban inicialmente cada 2-4 semanas, luego 1 vez/2 meses, reduciendo gradualmente la frecuencia de las pruebas a 1 vez/varios meses.

Causas de la dislipoproteinemia

Las lipoproteínas aumentadas o reducidas pueden ser el resultado de enfermedades, estilos de vida poco saludables, inanición prolongada y, en las mujeres, el embarazo. Para determinar la causa, el médico a veces tiene suficientes datos disponibles: síntomas de la enfermedad, historial médico. Sin embargo, con mayor frecuencia, para un diagnóstico preciso, el paciente debe someterse a exámenes adicionales.

Aumento de tarifas

Las lipoproteínas beta altas se consideran la norma solo para mujeres embarazadas. Los niveles elevados de LDL suelen ser el resultado de una dieta rica en grasas trans saturadas, poca fibra, sobrepeso e inactividad. Sin embargo, hay una serie de enfermedades para las que las lipoproteínas altas son típicas:

• hiperlipoproteinemia 1A, tipos 2B;
• función insuficiente de la glándula tiroides;
• falla renal cronica;
• síndrome nefrótico;
• obstrucción de los conductos biliares;
• anorexia nerviosa;
• diabetes;
• Síndrome de Cushing.

Tomar bloqueadores beta, glucocorticoides, andrógenos, anticonceptivos orales, progestágenos, diuréticos provoca un aumento del colesterol.

Aumento de VLDL con exceso de peso, abuso de alcohol, levemente durante el embarazo (normal), así como las siguientes enfermedades:

• enfermedad de Niemann-Pick;
• hiperlipidemia 3, 4, 5 tipos;
• hipotiroidismo;
• glucogenosis;
• falla renal cronica;
• síndrome nefrótico;
• insuficiencia pituitaria;
• diabetes mellitus;
• lupus eritematoso sistémico.

El HDL aumenta con poca frecuencia. Esto puede deberse a:

• hiperalfaproteinemia;
• hipo-beta-lipoproteinemia;
• tratamiento con insulina;
• actividad física atípica;
• consumo moderado de alcohol;
• enfermedades hepáticas crónicas.

Tarifas reducidas

Las lipoproteínas bajas también son malas, ya que una disminución en la concentración es típica de enfermedades y lesiones. Esta declaración no se aplica a VLDL, cuyo bajo nivel no tiene valor de diagnóstico.

LDL se reduce en las siguientes condiciones, enfermedades:

• artritis;
• enfermedad de Tánger;
• hipertiroidismo;
• hipo-, a-beta-lipoproteinemia;
• deficiencia de lecitincolesterolacil sinetatasa;
• una dieta que contiene cantidades insuficientes de grasas saturadas, colesterol;
• mieloma múltiple;
• estrés agudo;
• síndrome de malabsorción;
• Síndrome de Reye;
• anemia crónica;
• enfermedades pulmonares crónicas;

Tomar lovastatina, colestiramina, interferón, neomicina, estrógenos, tiroxina también reduce los niveles de LDL.

El HDL bajo es un indicador de mal pronóstico. Las personas con una baja concentración de HDL son más propensas a la aterosclerosis, enfermedades cardiovasculares. Otras condiciones acompañadas de valores bajos de lipoproteína de alta densidad:

• hipo-, alfa-lipoproteinemia;
• inanición;
• enfermedad renal (insuficiencia renal crónica, síndrome nefrótico);
• de fumar;
• obesidad;
• diabetes;
• patologías hepáticas crónicas.

Se produce una disminución en la concentración de HDL en el contexto de tomar andrógenos, bloqueadores beta, progestágenos, danazol, diuréticos.

Literatura

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3. Profesor David Marais. Las lipoproteínas: HDL y LDL, 2018

Última actualización: 22 de agosto de 2019